Ficha de atendimento: modelo pronto para imprimir
Folha para registrar um atendimento inteiro, do horário de chegada ao retorno combinado. Serve a qualquer profissão do consultório e fica em branco de propósito: o que foi feito e decidido é de quem assina.
A ficha de atendimento é o registro de uma visita: quem esteve, com quem, a que horas, por qual motivo, o que foi observado, o que foi feito e o que ficou combinado. Ela é a unidade que compõe o prontuário. A ficha de cadastro abre a pasta uma vez e a anamnese avalia na primeira consulta; esta folha é a que se repete a cada retorno, a cada sessão e a cada encaixe de urgência, e é dela que sai a linha da evolução.
Ela entra em todo atendimento que gera decisão ou ato, inclusive o que dura dez minutos. O retorno em que "não mudou nada" também é registro: a ausência de mudança, com data e assinatura, é o que sustenta a comparação com o retorno seguinte. A folha separa de propósito o bloco financeiro (valor, forma de pagamento, recibo) do bloco clínico, para que o dado de saúde não circule junto com o de faturamento.
O que a fiscalização e o conselho costumam olhar numa ficha de atendimento é o que falta nela, não o que sobra: a identificação do profissional com conselho e número, a data e a hora, a assinatura em cada folha, a legibilidade e a correção sem apagar (uma linha sobre o erro, e a correção ao lado, com a rubrica). Os campos desta folha existem para que nenhum desses itens dependa da memória de quem preencheu.
Este modelo não é a Ficha de Atendimento Individual do e-SUS, que é formulário do Ministério da Saúde para a atenção primária, com campos codificados próprios. A folha daqui é a do consultório e do serviço particular, para qualquer profissão, e o que a norma do seu conselho exige que conste no registro está nas páginas de escopo apontadas no fim desta página.
A folha guarda a visita de hoje. O que ela não faz é mostrar, sozinha, o que ficou pendente da visita passada. Veja como a Vitra liga uma à outra.
Identificação do atendimento
Pessoa atendida
Data
Hora de início
Hora de término
Número do prontuário
Número deste atendimento na sequência da pessoa
Tipo de atendimento
Modalidade
Acompanhante presente, quando houver: nome e vínculo
Profissional que atendeu
Conselho e número de registro
O motivo de hoje
Nas palavras da pessoa, e não na tradução técnica. O que ela disse ao sentar é o dado que mais some da pasta e o que mais serve quando alguém, meses depois, pergunta por que aquele atendimento aconteceu.
Motivo do atendimento, nas palavras da pessoa atendida
O que mudou desde o último atendimento
Passou a tomar algo novo desde a última vez
Se sim, o quê, e quem orientou
O que foi observado
| Medida | Valor | Horário | Quem mediu |
|---|---|---|---|
Observações do exame ou da avaliação de hoje
O que foi feito neste atendimento
Registro de fato, e não de intenção: o que aconteceu nesta sala, hoje. Quando o que foi feito diverge do que estava planejado, a divergência entra escrita, com o motivo. A folha que só guarda o caminho feliz não protege ninguém.
O que foi realizado
Material ou produto utilizado, com lote e validade quando houver
Divergência em relação ao que estava planejado, e por quê
Intercorrência durante o atendimento
O que foi entregue e para onde a pessoa foi
| Documento ou orientação entregue | Forma (impresso, mensagem, verbal) | Quem entregou |
|---|---|---|
Encaminhamento a outro profissional ou serviço, quando houve
Documentos emitidos hoje: declaração, receituário, pedido de exame, atestado
O próximo passo
Retorno combinado
Motivo do retorno
Com quem
O que a pessoa ficou de fazer ou de trazer até lá
O que fica pendente para o serviço
Registro financeiro
Bloco separado do clínico de propósito. O que a pessoa pagou e como não é dado de saúde, e a folha que mistura os dois faz o histórico clínico circular junto com o financeiro toda vez que alguém precisa conferir um recibo.
Valor do atendimento
Forma de pagamento
Recibo ou nota emitida
Número do recibo ou da nota
Convênio ou pacote, quando houver
Assinaturas
Assinatura e carimbo do profissional que atendeu
Assinatura da pessoa atendida, quando o serviço adota
Local e data
Sobre este modelo
Modelo em branco. Esta folha não define o mínimo que precisa constar no registro do seu atendimento: isso depende da sua profissão, do seu conselho e do seu serviço, e está nas normas apontadas nas páginas de escopo deste site. Ela também não substitui a anamnese, o termo de consentimento nem a evolução, que são outros documentos.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
