Termo de consentimento para medicamento injetável no atendimento em consultório
Documento com efeito legal para a aplicação de medicamento, vitamina ou outro produto injetável em consultório, fora da via intravenosa, que tem termo próprio. Leia o aviso abaixo antes de qualquer coisa: ele é a condição para este modelo não causar dano a quem confiar nele.
O termo de consentimento para injetáveis é o documento em que a pessoa atendida declara que entendeu o que vai receber, por qual via, com quais riscos e com quais alternativas, e concorda. Ele é diferente do termo de consentimento livre e esclarecido genérico porque nomeia o produto: nome, apresentação, lote e validade como constam no rótulo. Termo de injetável sem o lote é termo que não diz o que a pessoa assinou.
Ele entra em toda aplicação intramuscular, subcutânea ou intradérmica feita em consultório: medicamento com prescrição de outro profissional, vitamina injetável, vacina fora da rede pública. A terapia intravenosa tem termo próprio neste site, com a punção e o volume que a via injetável comum não tem. Este modelo nomeia a via e a região por campo, e não por lista pronta, porque a decisão é de quem assina como profissional.
O que a fiscalização e o conselho olham num termo de injetável, além da assinatura das duas partes, é a rastreabilidade: o lote e a validade do que foi aplicado, a origem da prescrição quando ela é de outro profissional, e o registro de quem aplicou e a que horas. É por isso que esta folha tem o registro da aplicação e da observação depois dela na mesma página: o consentimento e o ato ficam juntos, com a mesma data.
O que protege num termo de injetável é saber qual produto e qual lote a pessoa assinou, e em que dia. Veja como a Vitra amarra.
Antes de qualquer uso deste modelo
Este modelo é um ponto de partida, não um documento validado. Ele não foi conferido por advogado, não foi aprovado por conselho profissional e não declara conformidade com norma nenhuma. Antes de qualquer uso, o profissional precisa ler o texto inteiro, adequar à realidade do serviço dele e à norma do conselho da profissão dele, e submeter a versão final a orientação jurídica. Esta página não presta orientação jurídica.
O que este modelo não traz, de propósito: cláusula que transfira a responsabilidade do profissional para a pessoa atendida, renúncia de direito e quitação antecipada. Termo que tenta blindar quem executa além do razoável costuma cair quando é questionado, e quem fica sem proteção é justamente quem confiou nele.
Identificação
Pessoa atendida: nome completo
Data de nascimento
Documento de identidade
Telefone
Representante legal, quando houver: nome e documento
Profissional responsável: nome
Conselho e número de registro
Serviço ou estabelecimento
Origem da prescrição, quando ela é de outro profissional
Quem assinou, a data do documento e onde ele fica arquivado.
O que será feito, em linguagem clara
O que torna este termo diferente de um consentimento genérico é o produto identificado como consta no rótulo: nome, apresentação, lote e validade. É esse dado que responde, anos depois, o que exatamente a pessoa recebeu naquele dia. A via e a região entram por campo, escritas por quem vai executar.
O que será feito
Produto: nome, apresentação, lote e validade, como constam no rótulo
Por qual via e em qual região do corpo
Quantas aplicações, e em que intervalo
Por que foi proposto, neste caso
Quem executa, e onde
O que a pessoa informou antes de assinar
O que a pessoa declara sobre reações anteriores a injeções e medicamentos é o dado que mais muda a leitura do risco, e o que mais falta nos termos que circulam prontos. A folha registra a declaração; o que fazer com ela é de quem assina como profissional.
Reação anterior a injeção ou a medicamento, e como foi
Alergia declarada
Uso de anticoagulante ou problema de coagulação declarado
Gestação ou amamentação
O que toma hoje, inclusive por conta própria
O que pode acontecer
Riscos da via injetável, em termos gerais. A lista não é exaustiva e não é do produto: o risco de cada produto está na bula dele, e é o profissional que o acrescenta no campo em branco abaixo, para este caso.
- Dor, vermelhidão, inchaço ou endurecimento no local da injeção.
- Hematoma no local.
- Reação alérgica, de intensidade imprevisível, ao produto ou a algum componente dele.
- Tontura, mal-estar ou desmaio durante ou logo depois da aplicação.
- Infecção no local da injeção.
- Lesão de nervo ou de vaso no local, com dor ou dormência que pode persistir.
- Ausência do resultado esperado.
Riscos deste produto, como constam na bula, acrescentados pelo profissional
O que fazer e para quem ligar se algo acontecer depois da aplicação
Alternativas e a opção de não fazer
A pessoa precisa saber que existem outros caminhos, inclusive outra via para o mesmo produto e o de não fazer nada agora, e o que se espera de cada um. Consentimento com uma opção só na mesa é escolha de uma opção só.
Alternativas conversadas neste atendimento, inclusive outra via
O que se espera caso a pessoa opte por não fazer
Registro da aplicação e da observação depois dela
O consentimento e o ato na mesma folha, com a mesma data. Quanto tempo a pessoa fica em observação depois da aplicação é decisão de quem executa; a folha registra o combinado e como a pessoa saiu.
Data e hora da aplicação
Quem executou
Lote conferido no ato por
Tempo de observação combinado
Como a pessoa saiu, e a que horas
Intercorrência, quando houve, e o que foi feito
Declaração da pessoa atendida
- Recebi a explicação acima em linguagem que eu entendi.
- Fui informado do nome do produto que vou receber e vi no rótulo o lote e a validade.
- Tive a oportunidade de fazer perguntas, e todas foram respondidas.
- Informei o que sei sobre a minha saúde, o que tomo e as reações que já tive a injeções e a medicamentos.
- Sei que nenhum resultado me foi garantido.
- Sei que posso retirar este consentimento a qualquer momento antes da aplicação, sem que isso prejudique o meu atendimento.
- Recebi uma via deste documento.
- Concordo com a realização do procedimento descrito neste documento.
Dúvidas que eu quis registrar
Assinaturas
Assinatura da pessoa atendida ou do representante legal
Assinatura e carimbo do profissional
Local e data
Duas vias. Uma fica com a pessoa atendida.
Sobre este modelo
Modelo em branco e não validado. Este texto não foi conferido por advogado, não declara conformidade com norma nenhuma e não substitui orientação jurídica. Ele não sugere produto, via nem quantidade: o que será aplicado nesta pessoa é você que escreve, com o lote do rótulo, antes de coletar a assinatura de alguém.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
