Termo de consentimento informado para terapia intravenosa

Antes de qualquer uso deste modelo

Este modelo é um ponto de partida, não um documento validado. Ele não foi conferido por advogado, não foi aprovado por conselho profissional e não declara conformidade com norma nenhuma. Antes de qualquer uso, o profissional precisa ler o texto inteiro, adequar à realidade do serviço dele e à norma do conselho da profissão dele, e submeter a versão final a orientação jurídica. Esta página não presta orientação jurídica.

O que este modelo não traz, de propósito: cláusula que transfira a responsabilidade do profissional para a pessoa atendida, renúncia de direito e quitação antecipada. Termo que tenta blindar quem executa além do razoável costuma cair quando é questionado, e quem fica sem proteção é justamente quem confiou nele.

Identificação

O procedimento, em linguagem clara

Escreva aqui, sem jargão, o que será feito nesta pessoa. Termo genérico, que serviria para qualquer procedimento, é termo que não informa ninguém, e um documento que não informa não sustenta consentimento nenhum.

O que pode acontecer

Riscos em termos gerais, para o profissional detalhar conforme o caso. Nenhum procedimento com punção venosa é isento de risco, e a lista abaixo não é exaustiva.

• Dor, hematoma, inchaço ou vermelhidão no local da punção.
• Falha na punção e necessidade de nova tentativa.
• Reação alérgica, de intensidade imprevisível, a qualquer item da composição.
• Reação relacionada ao volume ou à velocidade da infusão.
• Infecção no local da punção ou na corrente sanguínea.
• Sintomas gerais durante ou depois da sessão, como náusea, tontura, calafrio ou mal-estar.
• Ausência do resultado esperado.

Alternativas e a opção de não fazer

A pessoa atendida precisa saber que existem outros caminhos, inclusive o de não fazer nada agora, e o que se espera de cada um deles. Consentimento sem alternativa na mesa é escolha de uma opção só.

Declaração da pessoa atendida

• Recebi a explicação acima em linguagem que eu entendi.
• Tive a oportunidade de fazer perguntas, e todas foram respondidas.
• Informei o que sei sobre a minha saúde, o que tomo e as reações que já tive.
• Sei que nenhum resultado me foi garantido.
• Sei que posso retirar este consentimento a qualquer momento, antes ou durante o procedimento, sem que isso prejudique o meu atendimento.
• Recebi uma via deste documento.
• Concordo com a realização do procedimento descrito neste documento.

Assinaturas

Sobre este modelo

Modelo em branco e não validado. Este texto não foi conferido por advogado, não declara conformidade com norma nenhuma e não substitui orientação jurídica. Leia, adeque à sua realidade e submeta a versão final a quem responde juridicamente pelo seu serviço.

Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.