Termo de recusa de tratamento
Folha para registrar a recusa da pessoa atendida. Ela existe porque a decisão de não seguir com algo é uma decisão clínica como qualquer outra, e some do prontuário com mais facilidade que as outras.
Antes de qualquer uso
Este modelo é um ponto de partida, não um documento validado. Ele não foi conferido por advogado, não foi aprovado por conselho profissional e não declara conformidade com norma nenhuma. Antes de qualquer uso, o profissional precisa ler o texto inteiro, adequar à realidade do serviço dele e à norma do conselho da profissão dele, e submeter a versão final a orientação jurídica. Esta página não presta orientação jurídica.
O que este modelo não traz, de propósito: cláusula que transfira a responsabilidade do profissional para a pessoa atendida, renúncia de direito e quitação antecipada. Termo que tenta blindar quem executa além do razoável costuma cair quando é questionado, e quem fica sem proteção é justamente quem confiou nele.
Identificação
Pessoa atendida: nome completo
Data de nascimento
Documento de identidade
Telefone
Data desta conversa
Quem acompanhou a pessoa atendida, se houve alguém
Profissional que conduziu a conversa
Nome
Conselho e número de registro
Como consta na carteira profissional.
O que foi proposto, em linguagem clara
Sem jargão. Termo genérico, que serviria para qualquer pessoa, é termo que não informa ninguém, e um documento que não informa não sustenta recusa nenhuma se ele for questionado depois.
O que foi proposto a esta pessoa
Para que serviria, conforme foi explicado a ela
Quem explicou
Quando
O que a pessoa atendida está recusando
O que ela recusa, nas palavras dela
Escrever a fala da pessoa vale mais que resumir.
Motivo que ela declarou
A recusa é total ou parcial
Se parcial, o que ela aceita seguir
O que foi conversado sobre a recusa
Tabela em branco de propósito. O que entra aqui depende do caso, da profissão de quem assina e da norma do conselho dela. Um modelo que já viesse com a lista pronta estaria decidindo no lugar de quem atende.
| O que foi apresentado | O que foi dito sobre isso | Resposta da pessoa atendida |
|---|---|---|
Declarações da pessoa atendida
- Recebi a explicação acima em linguagem que eu entendi, e tive a oportunidade de fazer perguntas.
- Entendi que a decisão de recusar é minha, e que ela foi tomada por mim.
- Sei que posso mudar de ideia a qualquer momento e retomar a conversa, sem que isso prejudique o meu atendimento.
- Sei que esta recusa fica registrada no meu prontuário.
- Estou recusando o que está descrito neste documento.
Assinaturas
Local e data
Assinatura da pessoa atendida
Assinatura e carimbo do profissional
Assinatura de quem acompanhou, se houve alguém
Sobre este modelo
Este modelo não foi conferido por advogado e não declara conformidade com norma nenhuma. A recusa registrada aqui não isenta o profissional dos deveres da profissão dele, e não substitui a norma do conselho da profissão dele.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.