Ficha de anamnese de enfermagem
Folha para o levantamento da consulta de enfermagem. Ela tem o que as folhas de outras profissões não têm: histórico por necessidade, exame físico e o plano de cuidado registrado.
Identificação e origem do atendimento
Nome completo
Data de nascimento
Cartão do SUS ou convênio
Data e hora deste atendimento
Acompanhante presente, e o vínculo
De onde a pessoa veio para esta consulta
Enfermeiro responsável pelo levantamento
Nome de quem realiza a consulta
Inscrição no Coren
Como consta na carteira profissional.
Histórico e necessidades referidas
Motivo da consulta, nas palavras da pessoa
Condições de saúde em acompanhamento, e desde quando
Internações e cirurgias, com o ano de cada uma
Origem da prescrição que a pessoa segue hoje
Alergias referidas, e como foram identificadas
Rede de apoio e quem ajuda no cuidado em casa
Necessidades do dia a dia, como a pessoa relata
Sono e repouso
Alimentação e ingestão de líquido
Eliminações, conforme relato
Mobilidade e autonomia para as atividades diárias
Dor referida: onde, desde quando e o que a pessoa associa
Sinais vitais e exame físico desta consulta
A tabela fica em branco para os sinais aferidos, na ordem que o serviço padroniza. Não há valor de referência impresso.
| Sinal aferido | Valor registrado | Horário | Quem aferiu |
|---|---|---|---|
Estado geral, como observado
Pele e mucosas, como observadas
Achados do exame físico por segmento
Dispositivos em uso no momento da consulta
Plano de cuidado e continuidade
Necessidades identificadas nesta consulta
Cuidados combinados com a pessoa atendida
Encaminhamento realizado, e para quem
Data do retorno ou da próxima avaliação
Quem dá continuidade ao caso
Local, data e assinatura do responsável
Observações finais desta consulta
Local e data
Assinatura e carimbo do enfermeiro
Sobre este modelo
Modelo em branco. Esta folha não define quais etapas o seu serviço registra, nem substitui o prontuário: o que ela guarda é o que você escrever nela. Os campos são um ponto de partida e podem não corresponder ao que o seu conselho regional exige.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.