Ficha de anamnese farmacêutica
Folha para o levantamento da consulta farmacêutica. Ela tem o que as outras não têm: uma tabela para o que a pessoa usa hoje, com a origem e o horário real de cada item.
Identificação e contato
Nome completo
Data de nascimento
Telefone
Data desta consulta
Quem separa e entrega os medicamentos em casa
Farmacêutico responsável
Nome de quem atende
Inscrição no CRF
Como consta na carteira profissional.
O que a pessoa usa hoje
A tabela fica em branco. Ela registra o que a pessoa relata usar, incluindo o que ela comprou por conta própria, com a origem de cada item.
| Item em uso | Origem | Como a pessoa toma na prática | Desde quando |
|---|---|---|---|
Origem da prescrição dos itens listados
Itens comprados sem orientação profissional, conforme relato
Produtos naturais e chás referidos
Como o uso acontece na prática
Esquecimentos referidos, e com que frequência
Dificuldade relatada para tomar ou para engolir
Onde os itens ficam guardados em casa
Quem busca na farmácia, e com que frequência
Efeito indesejado que a pessoa associa a algum item
História de saúde e exames
Condições de saúde em acompanhamento
Alergias referidas, e como foram identificadas
Exames trazidos pela pessoa, com a data de cada um
Outros profissionais que acompanham o caso
O que ficou combinado
Dúvidas trazidas pela pessoa nesta consulta
Orientações registradas
Encaminhamento realizado, e para quem
Data do acompanhamento seguinte
Local, data e assinatura de quem atendeu
Observações finais
Local e data
Assinatura e carimbo do farmacêutico
Sobre este modelo
Modelo em branco. Esta folha não traz dose, esquema, substituição nem qualquer orientação sobre o que usar: o que ela guarda é o que você escrever nela. Os campos são um ponto de partida e podem não corresponder ao que o seu conselho regional exige.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.