Ficha de anamnese nutricional
Folha de avaliação para preencher na primeira consulta nutricional. Os campos estão em branco porque o conteúdo é de quem assina a ficha.
Identificação
Nome completo
Data de nascimento
Telefone
Ocupação e turno de trabalho
Data desta consulta
Encaminhado por
Nutricionista responsável
Nome
CRN e região
Como consta na carteira profissional.
Motivo da procura
O que trouxe a pessoa até aqui, nas palavras dela
Há quanto tempo
O que já foi tentado antes, e como terminou
História clínica e uso de medicamento
Condições de saúde em acompanhamento
Cirurgias anteriores, com o ano
Medicamentos e suplementos em uso
Alergia ou intolerância alimentar relatada
História familiar relatada
O que a pessoa souber informar, sem exigir documento.
História alimentar
A tabela abaixo fica em branco para o recordatório do dia anterior, refeição por refeição, no formato que a consulta usar.
| Refeição e horário | Local | O que foi consumido | Quantidade referida |
|---|---|---|---|
Quem compra e quem prepara a comida em casa
Refeições feitas fora de casa por semana
Ingestão de líquido ao longo do dia, como referida
Consumo de bebida alcoólica, como referido
Alimento que a pessoa relata não consumir, e por quê
Apetite e saciedade, como a pessoa descreve
Hábito intestinal, sono e atividade física
Frequência intestinal referida
Horas de sono por noite
Qualidade do sono, como a pessoa descreve
Atividade física: qual, quantas vezes por semana e há quanto tempo
Antropometria e exames trazidos
Os campos ficam em branco e sem valor de referência impresso: a leitura de cada número é de quem assina a ficha.
Peso
Altura
Data da aferição
Circunferências aferidas, com o local de cada uma
Exames trazidos pela pessoa, com a data de cada um
Registro da consulta, local, data e assinatura
Orientações registradas nesta consulta
O que foi combinado até o retorno
Data do retorno
Local e data
Assinatura do nutricionista
Sobre este modelo
Modelo em branco. Esta folha não traz plano alimentar, cálculo de necessidade, valor de referência nem conduta: o que ela guarda é o que você escrever nela. Os campos são um ponto de partida e podem não corresponder ao que o seu conselho regional exige.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.