Ficha de anamnese odontológica: modelo pronto para imprimir
Folha de avaliação para a primeira consulta odontológica. Ela tem o que as outras não têm: experiência anterior com atendimento, hábitos que marcam os dentes e o exame das duas partes da boca.
A folha registra a primeira consulta. O que ela não faz é ser encontrada rápido dois anos depois. Veja como a Vitra guarda.
Identificação do paciente
Nome completo
Data de nascimento
Telefone de contato
Data desta avaliação
Responsável legal, quando a pessoa for menor de idade
Cirurgião-dentista responsável
Nome de quem avalia
Inscrição no CRO
Como consta na carteira profissional.
Queixa e história odontológica
O que trouxe a pessoa hoje, nas palavras dela
Última consulta odontológica: quando e por quê
Experiência anterior com atendimento odontológico, como a pessoa descreve
Sensibilidade referida, e a que
Sangramento gengival referido
História geral de saúde
Condições de saúde em acompanhamento
Medicamentos em uso, conforme relato
Reação a anestésico em atendimento anterior, se houve
Alergias referidas
Gestação ou amamentação
Tratamento em curso com outro profissional de saúde
Hábitos e higiene
Escovação: quantas vezes por dia, conforme relato
Uso de fio dental, como referido
Ranger ou apertar os dentes, conforme percebido
Roer unha, morder objeto ou outro hábito relatado
Tabaco e bebida alcoólica, como referidos
Exame clínico desta consulta
A tabela fica em branco para os achados por região, no formato que o consultório padroniza. Não há odontograma impresso.
| Região ou elemento | Achado registrado | Face | Observação |
|---|---|---|---|
Exame extraoral, como observado
Exame intraoral, como observado
Exames de imagem trazidos ou solicitados, com a data
Local, data e assinatura das duas partes
Plano combinado com a pessoa atendida
Data do retorno
Local e data
Assinatura do cirurgião-dentista
Sobre este modelo
Modelo em branco. Esta folha não é termo de consentimento, não traz odontograma nem plano de tratamento pronto, e não substitui o prontuário. Os campos são um ponto de partida e podem não corresponder ao que o seu conselho regional exige.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
