Termo de consentimento livre e esclarecido para fisioterapia pélvica: modelo pronto para imprimir
Documento com efeito legal para a fisioterapia pélvica, em que a avaliação e parte das técnicas envolvem a região íntima. O Código de Ética da fisioterapia põe como dever respeitar o pudor e a intimidade, e este modelo separa o consentimento por etapa. Leia o aviso abaixo antes.
O termo de consentimento livre e esclarecido para fisioterapia pélvica é o documento em que a pessoa, informada em linguagem clara, concorda com uma avaliação e um tratamento que envolvem a região íntima, inclusive, quando for o caso, técnicas intracavitárias. Ele é diferente do termo geral de fisioterapia em três pontos: o consentimento é dado etapa por etapa (a pessoa pode aceitar a avaliação externa e recusar a interna), a presença de acompanhante é oferecida e registrada, e a interrupção a qualquer momento é dita com todas as letras.
O Código de Ética da fisioterapia (Resolução Coffito nº 424/2013) sustenta os três pontos: o art. 14, III, põe como dever respeitar o natural pudor e a intimidade da pessoa atendida; o art. 10, II, "d", proíbe tratamento sem o consentimento formal; e o art. 14, V, manda informar sobre a consulta, o diagnóstico, o prognóstico, os objetivos e as condutas e procedimentos a serem adotados. Em fisioterapia pélvica, informar significa dizer, antes, o que a mão e o instrumento vão fazer, e onde.
Ele entra na avaliação inicial e volta a entrar quando uma técnica nova é introduzida, sobretudo quando ela é intracavitária e a anterior não era. O que o Crefito olha é a especificidade: termo que não diz que a avaliação envolve a região íntima não informou, e termo assinado uma vez para tudo não cobre o que foi acrescentado depois. A folha tem campo para a data da reavaliação e para o que mudou.
A folha registra também o que a pessoa pediu: acompanhante, profissional de determinado gênero quando o serviço pode oferecer, pausa a qualquer sinal. Registrar o pedido e a resposta é o que protege as duas partes, e a folha não traz cláusula que blinde o profissional além do razoável.
O termo diz o que foi consentido na avaliação. O que ele não faz é registrar, sessão a sessão, o que foi feito e quem estava na sala. Veja como a Vitra registra cada sessão.
Antes de qualquer uso deste modelo
Este modelo é um ponto de partida, não um documento validado. Ele não foi conferido por advogado, não foi aprovado por conselho profissional e não declara conformidade com norma nenhuma. Antes de qualquer uso, o profissional precisa ler o texto inteiro, adequar à realidade do serviço dele e à norma do conselho da profissão dele, e submeter a versão final a orientação jurídica. Esta página não presta orientação jurídica.
O que este modelo não traz, de propósito: cláusula que transfira a responsabilidade do profissional para a pessoa atendida, renúncia de direito e quitação antecipada. Termo que tenta blindar quem executa além do razoável costuma cair quando é questionado, e quem fica sem proteção é justamente quem confiou nele.
Identificação
Pessoa atendida: nome completo
Data de nascimento
Documento de identidade
Telefone
Representante legal, quando houver: nome e documento
Fisioterapeuta responsável: nome
Conselho e número de registro
Serviço ou consultório
O que será feito, em linguagem clara
Em fisioterapia pélvica, o que será feito inclui onde e como a avaliação e as técnicas acontecem. O termo diz isso antes, com palavras que a pessoa entende, e ela consente com cada etapa em separado.
Data da avaliação
Data da reavaliação a que este termo se refere, quando for renovação
O que a avaliação encontrou, explicado em linguagem que a pessoa entende
O que será feito, e com qual objetivo
Frequência e número de sessões previsto
O que a pessoa vai fazer em casa entre as sessões
Consentimento por etapa
Cada etapa é consentida em separado. A pessoa pode aceitar a avaliação externa e recusar a interna, aceitar uma técnica e não outra, e mudar de ideia depois. O que ela não marcou não foi consentido.
Avaliação externa da região pélvica, explicada acima
Avaliação interna (intracavitária), explicada acima
Técnicas intracavitárias de tratamento, explicadas acima
Uso de instrumento ou dispositivo, explicado acima, quando houver
Etapas acrescentadas em reavaliação, com data e consentimento próprio
Acompanhante, privacidade e interrupção
- A pessoa pode ter acompanhante de sua escolha na sala durante a avaliação e as sessões, e pode dispensá-lo.
- A pessoa pode pedir pausa ou interrupção a qualquer momento, por qualquer motivo, e a sessão para no mesmo instante.
- A região exposta é a necessária para a etapa consentida, pelo tempo necessário, com a privacidade da sala garantida.
- O que for observado e feito fica registrado no prontuário, sob sigilo profissional.
A pessoa quer acompanhante presente
Acompanhante escolhido: nome e vínculo
Pedido da pessoa sobre gênero do profissional ou outra condição, e a resposta do serviço
Sinal combinado para pausar ou interromper
O que pode acontecer
Riscos e desconfortos em termos gerais, para o fisioterapeuta detalhar conforme a técnica. A lista não é exaustiva, e o resultado não é garantido.
- Desconforto, dor ou constrangimento durante a avaliação ou a técnica, em geral passageiros.
- Pequeno sangramento ou irritação local após técnica intracavitária.
- Reação emocional durante ou depois da sessão, com a possibilidade de pausar e de retomar em outro dia.
- Necessidade de interromper ou adaptar a técnica, conforme a resposta.
- Ausência do resultado esperado, ou resultado mais demorado que o previsto.
Riscos específicos desta pessoa e desta técnica, acrescentados pelo fisioterapeuta
Alternativas e a opção de não fazer
Alternativas conversadas, inclusive técnicas sem abordagem interna
O que se espera caso a pessoa opte por não iniciar ou por interromper
Declaração da pessoa atendida
- Recebi a explicação acima em linguagem que eu entendi, inclusive sobre onde e como a avaliação e as técnicas acontecem.
- Tive a oportunidade de fazer perguntas, e todas foram respondidas.
- Marquei acima, etapa por etapa, o que consinto e o que não consinto, e sei que posso mudar isso a qualquer momento.
- Sei que posso pedir pausa ou interrupção a qualquer momento, e que posso ter acompanhante na sala.
- Sei que nenhum resultado me foi garantido.
- Sei que posso retirar este consentimento a qualquer momento, antes ou durante o tratamento, sem que isso prejudique o meu atendimento.
- Recebi uma via deste documento.
- Concordo com o atendimento fisioterapêutico descrito neste documento, nas etapas que marquei.
Dúvidas que eu quis registrar
Assinaturas
Assinatura da pessoa atendida ou do representante legal
Assinatura e carimbo do profissional
Assinatura do acompanhante presente, quando houver
Local e data
Duas vias. Uma fica com a pessoa atendida; a outra, no prontuário.
Sobre este modelo
Modelo em branco e não validado. Este texto não foi conferido por advogado, não declara conformidade com norma nenhuma e não substitui orientação jurídica. Leia, adeque ao seu serviço e à norma do seu conselho, e submeta a versão final a quem responde juridicamente pelo seu serviço.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
