Ficha de anamnese nutricional para gestante
Folha de avaliação para consulta nutricional na gestação. Ela tem o que a folha do adulto não tem: idade gestacional, história obstétrica e as queixas próprias do período.
Identificação e dados da gestação
Nome completo
Data de nascimento
Telefone
Data desta consulta
Data da última menstruação referida
Idade gestacional hoje
Data provável do parto, conforme o pré-natal
Nutricionista responsável pelo atendimento
Nome de quem atende
Número de registro no conselho
Como consta na carteira profissional.
História obstétrica
Os campos registram o que a gestante souber informar e o que constar no cartão de pré-natal que ela trouxer.
Gestações anteriores, quantas
Partos anteriores, e de que tipo
Perdas gestacionais, se houve
Intercorrência em gestação anterior, conforme relato
Acompanhamento de pré-natal: onde e desde quando
Cartão de pré-natal apresentado
Queixas do período, conforme relato
Náusea ou vômito: desde quando e com que frequência
Azia ou refluxo, como a gestante descreve
Alteração no hábito intestinal desde o início da gestação
Aversão ou desejo alimentar relatado
Edema percebido, e em que parte do corpo
Rotina alimentar e condições da casa
A tabela fica em branco para o relato do dia anterior, refeição por refeição.
| Horário | O que foi consumido | Quantidade referida | Como se sentiu depois |
|---|---|---|---|
Quem prepara a comida em casa
Ingestão de líquido ao longo do dia, como referida
Suplementos em uso, com a dose que consta na embalagem
Medicamentos em uso, conforme o pré-natal
Aferições desta consulta
Os campos ficam em branco e sem faixa de referência impressa: a leitura de cada número é de quem assina a ficha.
Peso pré-gestacional referido
Peso de hoje
Altura
Pressão arterial aferida, quando couber
Data da aferição
Exames do pré-natal trazidos, com a data de cada um
Registro da consulta, local, data e assinatura
Orientações registradas nesta consulta
O que foi combinado até o próximo encontro
Data do retorno
Local e data
Assinatura de quem atendeu
Sobre este modelo
Modelo em branco. Esta folha não traz faixa de ganho de peso, cálculo de necessidade na gestação, valor de referência nem plano alimentar, e não substitui o cartão de pré-natal. Os campos são um ponto de partida e podem não corresponder ao que o seu conselho regional exige.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.