Prontuário do paciente: modelo pronto para imprimir, com folha de rosto e evolução do atendimento
Folha de rosto e miolo de prontuário para o consultório que ainda registra em papel, ou que precisa de uma via impressa. A capa identifica a pessoa e o serviço, lista os documentos anexados e guarda a data do último registro, que é o dado de que a lei conta o prazo de guarda. O miolo é uma tabela de evolução em branco, com data e hora, o registro, quem assinou e o conselho. Nada aqui vem preenchido: o que se escreve na evolução é de quem assina, e o que a norma do seu conselho exige que conste está nos guias apontados em cada seção, com o trecho e o link oficial. Esta folha não define o mínimo legal do seu prontuário.
A capa guarda o que alguém lembrou de anotar. O que ela não faz é saber, sozinha, quando foi o último registro. Veja como a Vitra guarda.
Folha de rosto: o serviço e o número
A capa identifica o serviço e dá número ao prontuário. Prontuário sem número é pasta que se confunde com outra, e é a primeira coisa que a fiscalização e o próprio paciente pedem.
Nome do serviço ou do consultório
CNPJ e CNES do serviço
Número deste prontuário
Data de abertura
Profissional que abriu, com conselho e número
Responsável técnico do serviço, com conselho e número
Identificação da pessoa atendida
Nome completo
Nome social, quando houver
Data de nascimento
Documento de identidade
CPF
Cartão do SUS ou convênio
Telefone e e-mail
Endereço, cidade e estado
Responsável legal, quando houver: nome, documento e vínculo
Quem avisar em urgência: nome, vínculo e telefone
Alergia declarada pela pessoa, para constar na capa
Documentos que compõem este prontuário
A lista do que está dentro da pasta, com data. Anamnese, termo de consentimento, receituário, exame e declaração emitida entram aqui, um por linha, para que a falta de um documento seja visível na capa e não descoberta anos depois.
| Documento | Data | Quem anexou | Onde está, quando não está na pasta |
|---|---|---|---|
Evolução em tabela em branco
O miolo do prontuário. Uma linha por registro, com data e hora, o texto, quem assinou e o conselho com o número. As linhas vêm vazias de propósito: o que se escreve aqui é de quem assina, e o que precisa constar depende da profissão e do conselho.
Para a enfermagem, o art. 8º da Resolução Cofen nº 736/2024 diz que a documentação do Processo de Enfermagem é feita no prontuário, físico ou eletrônico, e que o registro das etapas cabe ao enfermeiro. O trecho está verbatim, com o link do Cofen, em /guias/processo-de-enfermagem-cofen-736-2024. Quem pode escrever e assinar em cada linha está em /quem-pode/escrever-no-prontuario.
| Data e hora | Registro | Profissional, conselho e número | Assinatura |
|---|---|---|---|
Registro de acesso e de cópia
Quem abriu a pasta, quando e por quê, e quem pediu cópia. É a linha que responde, quando alguém pergunta, quem teve acesso a este prontuário. Em papel ela só existe se alguém a escrever.
| Data | Quem acessou ou pediu cópia | Motivo registrado | Autorizado por |
|---|---|---|---|
Último registro e guarda
O art. 6º da Lei nº 13.787/2018 fixa prazo mínimo de vinte anos, contado do último registro, para a eliminação de prontuário em papel ou digitalizado. Por isso a capa tem campo para a data do último registro: sem ela, o relógio do prazo não tem de onde começar. O artigo está verbatim, com o link do Planalto, em /quem-pode/guarda-do-prontuario e em /normas/lei-13787-2018.
O art. 4º da Resolução Cofen nº 801/2026 diz que o prontuário pode ser totalmente digital, com assinatura eletrônica avançada ou qualificada. Esta folha é a via em papel; o que a versão digital precisa ter está em /guias/prescricao-de-enfermagem-cofen-801-2026.
Data do último registro neste prontuário
Data a partir da qual o prazo mínimo de guarda se completa
Onde este prontuário fica guardado
Foi digitalizado: quando, por quem e onde está o arquivo
Situação deste prontuário
Abertura, encerramento e assinatura
Observações sobre a guarda deste prontuário
Local e data
Assinatura e carimbo de quem abriu o prontuário
Assinatura e carimbo do responsável técnico
Sobre este modelo
Modelo em branco. Esta folha organiza a capa e o miolo do prontuário em papel; ela não define o mínimo legal do seu prontuário, que depende da sua profissão, do seu conselho e do seu serviço, e não substitui os guias e as normas apontados em cada seção. O que ela guarda é o que você escrever nela.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
