Termo de consentimento livre e esclarecido para fisioterapia domiciliar: modelo pronto para imprimir
Documento com efeito legal para o atendimento fisioterapêutico em domicílio. A norma do Coffito sobre atenção domiciliar pede a anuência por termo de consentimento assinado pela pessoa ou pelo responsável legal, e este modelo é o ponto de partida. Leia o aviso abaixo antes.
O termo de consentimento livre e esclarecido para fisioterapia domiciliar é o documento em que a pessoa, ou quem responde por ela, concorda com o plano fisioterapêutico que será executado na casa dela: o que será feito, por quem, com que frequência, com o que a casa precisa contar, o que não pode ser feito ali e teria de ser feito no serviço, e o que acontece se ela decidir parar. A Resolução Coffito nº 565/2022, que normatiza a atenção domiciliar do fisioterapeuta, pede no art. 9º a anuência para a intervenção por meio de termo de consentimento assinado pela pessoa ou pelo responsável legal.
Ele entra antes da primeira visita de atendimento, depois da avaliação, e volta a entrar quando o plano domiciliar muda: o art. 6º da mesma resolução põe a decisão e a definição do plano fisioterapêutico domiciliar sob responsabilidade exclusiva do fisioterapeuta, e o consentimento é dado para o plano explicado. O contrato de prestação de serviço é documento à parte, e tem folha própria em /modelos/contrato-fisioterapia-domiciliar: o contrato trata de dias e valores; o termo, do consentimento ao cuidado.
O que o Crefito olha é o art. 5º: todas as ações da atenção domiciliar de fisioterapia ficam registradas em prontuário mantido no domicílio da pessoa, e o termo assinado é parte dele. A folha pede onde o prontuário fica guardado na casa e quem tem acesso. O art. 10, II, "d", do Código de Ética (Resolução Coffito nº 424/2013) proíbe tratamento sem consentimento formal em qualquer lugar, e em domicílio o "formal" depende de o papel existir na casa.
O que muda no consentimento em casa, e a folha registra: quem estará presente durante as sessões, o que o ambiente oferece e o que falta, e o limite do que se faz ali. Uma técnica que precisa de equipamento do serviço não vira outra coisa por ser em domicílio; ela é adiada ou feita no consultório, e a pessoa precisa saber disso antes de assinar.
O termo fica na pasta da casa. O que ele não faz é aparecer para o fisioterapeuta que vai na semana seguinte. Veja como a Vitra guarda o termo domiciliar.
Antes de qualquer uso deste modelo
Este modelo é um ponto de partida, não um documento validado. Ele não foi conferido por advogado, não foi aprovado por conselho profissional e não declara conformidade com norma nenhuma. Antes de qualquer uso, o profissional precisa ler o texto inteiro, adequar à realidade do serviço dele e à norma do conselho da profissão dele, e submeter a versão final a orientação jurídica. Esta página não presta orientação jurídica.
O que este modelo não traz, de propósito: cláusula que transfira a responsabilidade do profissional para a pessoa atendida, renúncia de direito e quitação antecipada. Termo que tenta blindar quem executa além do razoável costuma cair quando é questionado, e quem fica sem proteção é justamente quem confiou nele.
Identificação
Pessoa atendida: nome completo
Data de nascimento
Documento de identidade
Telefone
Representante legal, quando houver: nome e documento
Endereço do domicílio onde o atendimento acontece
Fisioterapeuta responsável: nome
Conselho e número de registro
O que será feito na casa, em linguagem clara
O plano domiciliar explicado sem jargão, e o limite dele: o que se faz nesta casa, com o que ela oferece, e o que precisaria do serviço. A pessoa consente com o que está escrito aqui, e não com outra coisa.
Data da avaliação físico-funcional
Data da visita de reconhecimento do domicílio
O que será feito, e com qual objetivo
O que não pode ser feito no domicílio e teria de ser feito no serviço
Frequência das visitas e duração prevista
Reavaliação prevista para
A casa e quem estará presente
Quem estará presente durante as sessões (cuidador, familiar), e o vínculo
O que a casa oferece para o atendimento (espaço, superfície, equipamento próprio)
O que o fisioterapeuta leva
O que a pessoa ou a família precisa providenciar antes da primeira visita
O que pode acontecer
Riscos e desconfortos em termos gerais, com o que o domicílio acrescenta: o ambiente não é o do serviço, e a resposta a uma intercorrência depende do que existe na casa e de quem está lá.
- Dor ou desconforto durante ou depois da sessão, em geral passageiros.
- Cansaço ou aumento temporário do sintoma nos primeiros dias.
- Queda ou perda de equilíbrio durante exercício, com o risco que o espaço da casa acrescenta.
- Necessidade de interromper a sessão e de acionar outro serviço, conforme o que for observado.
- Ausência do resultado esperado, ou resultado mais demorado que o previsto.
Riscos específicos desta pessoa e desta casa, acrescentados pelo fisioterapeuta
Quem acionar e como, em caso de intercorrência durante a visita
Alternativas e a opção de não fazer
O atendimento no serviço, quando possível, é uma das alternativas ao domiciliar, e a pessoa precisa saber o que muda entre um e outro. Não iniciar agora também é opção, e o termo diz o que se espera nesse caso.
Alternativas conversadas, inclusive o atendimento no serviço
O que se espera caso a pessoa opte por não iniciar ou por interromper
Prontuário no domicílio
A norma do Coffito sobre atenção domiciliar manda que todas as ações fiquem registradas em prontuário mantido na casa da pessoa. Este termo faz parte dele.
Onde o prontuário fica guardado na casa
Quem tem acesso a ele
Declaração da pessoa atendida
- Recebi a explicação acima em linguagem que eu entendi, inclusive sobre o que não pode ser feito na minha casa.
- Tive a oportunidade de fazer perguntas, e todas foram respondidas.
- Informei o que sei sobre a minha saúde, o que tomo e o que a minha casa oferece para o atendimento.
- Sei que nenhum resultado me foi garantido e que o plano pode mudar depois da reavaliação.
- Sei que posso retirar este consentimento a qualquer momento, antes ou durante o atendimento, sem que isso prejudique o meu cuidado.
- Recebi uma via deste documento, e sei que outra fica no prontuário guardado na minha casa.
- Concordo com o atendimento fisioterapêutico domiciliar descrito neste documento.
Dúvidas que eu quis registrar
Assinaturas
Assinatura da pessoa atendida ou do representante legal
Assinatura e carimbo do profissional
Ciência do cuidador presente, quando houver
Local e data
Duas vias. Uma fica com a pessoa; a outra, no prontuário do domicílio.
Sobre este modelo
Modelo em branco e não validado. Este texto não foi conferido por advogado, não declara conformidade com norma nenhuma e não substitui orientação jurídica. Leia, adeque ao seu serviço e à norma do seu conselho, e submeta a versão final a quem responde juridicamente pelo seu serviço.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
