Ficha de anamnese do idoso para a consulta de enfermagem: modelo pronto para imprimir
Folha de anamnese para a consulta de enfermagem à pessoa idosa, organizada pela capacidade funcional e não só pelas doenças. Os campos ficam em branco; as escalas que o serviço adota entram pelo nome, sem pontuação pré-impressa.
A ficha de anamnese do idoso é a folha da primeira consulta de enfermagem com a pessoa idosa, e o que a distingue da anamnese de enfermagem comum é o eixo: aqui a pergunta central é o que a pessoa consegue fazer sozinha, o que faz com ajuda e o que deixou de fazer, e não só o que ela tem. Quedas no último ano, a lista de tudo o que toma, a visão, a audição, a memória e o humor conforme o relato, quem cuida e como é a casa são o corpo da folha. A consulta de enfermagem é privativa do enfermeiro pela Lei nº 7.498/86, art. 11, I, "i", transcrito em /normas/lei-7498-1986.
Ela entra na primeira consulta com a pessoa idosa no consultório de enfermagem, na atenção primária, na instituição de longa permanência e no atendimento em domicílio. A pessoa idosa raramente vem sozinha e raramente tem uma lista de medicamentos consolidada: o que um profissional passou, o que outro suspendeu e o que a família comprou por conta própria convivem na mesma sacola. A tabela de medicamentos desta folha tem coluna para quem orientou cada item por causa disso.
O que o Coren olha é o processo de enfermagem organizado como a Resolução Cofen nº 736/2024 descreve (transcrita em /guias/processo-de-enfermagem-cofen-736-2024): a coleta de dados desta folha, o diagnóstico de enfermagem, o plano, e a assinatura com Coren. Quando há cuidador, a folha registra quem ele é e quem responde pela pessoa, porque orientação dada a quem não cuida é orientação que não chega.
A folha não traz escala pontuada, valor de referência nem critério de risco de queda pré-impresso: qual escala de capacidade funcional, de risco de queda ou de rastreio cognitivo o serviço adota é decisão dele, e a folha tem campo para o nome da escala e o valor registrado. O que ela faz é garantir que a pergunta seja feita e a resposta tenha lugar.
A folha guarda a lista de hoje. O que ela não faz é mostrar o que entrou e o que saiu desde a última consulta. Veja como a Vitra compara as listas.
Identificação
Nome completo
Data de nascimento
Cartão do SUS ou convênio
Telefone da pessoa ou do responsável
Com quem mora
Escolaridade e ocupação anterior
Quem acompanha nesta consulta, e o vínculo
Quem responde pela pessoa, quando não é ela mesma
Data desta consulta
Enfermeiro responsável e Coren
Motivo da consulta e história
Motivo da consulta, nas palavras da pessoa ou de quem a acompanha
Condições de saúde em acompanhamento, e com quem
Internações e cirurgias, com o ano
Alergias referidas
Tudo o que a pessoa toma
Inclui o que veio em receita de qualquer profissional, o que a família comprou por conta própria, chá e suplemento. A coluna de quem orientou existe porque é o dado que some primeiro, e é o que permite conciliar a lista com os outros profissionais.
| Medicamento, suplemento ou chá | Como toma | Desde quando | Quem orientou | Quem organiza em casa |
|---|---|---|---|---|
Dificuldade relatada para tomar (engolir, lembrar, pagar, enxergar o rótulo)
Capacidade funcional
O que a pessoa faz sozinha, com ajuda parcial ou não faz. A escala que o serviço adota entra pelo nome, com o valor registrado; a folha não traz pontuação pré-impressa.
| Atividade | Sozinha | Com ajuda | Não faz | Observação |
|---|---|---|---|---|
Escala de capacidade funcional adotada pelo serviço, e valor registrado
Dispositivo de apoio em uso (bengala, andador, cadeira, órtese)
Quedas, sentidos e cognição, conforme relato
Quedas no último ano
Como foi a última queda, e o que aconteceu depois
Medo de cair, conforme relato
Visão: dificuldade relatada e uso de óculos
Audição: dificuldade relatada e uso de aparelho
Memória, orientação e humor, conforme relato da pessoa e de quem acompanha
Escala de rastreio adotada pelo serviço, quando aplicada, e valor
Sono, apetite, eliminações e dor, conforme relato
Cuidador, casa e rede
Cuidador principal: nome, vínculo e disponibilidade
Sobrecarga do cuidador, conforme relato dele
Casa: escada, tapete, banheiro, iluminação, como relatado ou observado
Rede de apoio e serviços que a pessoa já usa
Sinais de violência ou negligência relatados ou percebidos
Registro do que foi relatado ou percebido. A conduta segue o fluxo do serviço.
Medidas e exame físico desta consulta
Pressão arterial (sentada e em pé, quando medida)
Frequência cardíaca
Peso e altura
Pele, mucosas e lesões, como observadas
Marcha e equilíbrio, como observados
Outros achados do exame físico
Plano de cuidado e continuidade
Diagnósticos de enfermagem desta consulta
Cuidados combinados com a pessoa e com o cuidador
Encaminhamento realizado, e para quem
Próxima consulta ou visita
Quem dá continuidade
Local, data e assinatura
Local e data
Assinatura e carimbo do enfermeiro, com Coren
Sobre este modelo
Modelo em branco. Esta folha não traz escala pontuada, critério de risco, valor de referência nem conduta: a escala que o serviço adota entra pelo nome, e o que se faz com a resposta é do enfermeiro que assina. Ela organiza a coleta de dados da consulta de enfermagem e não substitui a avaliação dos demais profissionais que acompanham a pessoa.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
