Anamnese de visita domiciliar de enfermagem: modelo pronto para imprimir
Folha de anamnese para a visita domiciliar de enfermagem, com o que muda quando a consulta acontece na casa da pessoa: o acesso, o ambiente, quem está lá e o que existe de recurso. Os campos ficam em branco; o que se faz com o que foi encontrado é do enfermeiro que assina.
A anamnese de visita domiciliar é a folha da consulta de enfermagem feita na casa da pessoa, e o que ela tem a mais que a anamnese de consultório é a casa: como se chega, quem mora, quem cuida, se há água tratada e esgoto, se há escada, se há luz para enxergar a lesão, onde ficam os medicamentos, o que existe de material e de dispositivo, e o que o ambiente oferece de risco. A consulta de enfermagem é privativa do enfermeiro pela Lei nº 7.498/86, art. 11, I, "i", transcrito em /normas/lei-7498-1986, e ela não muda de natureza por acontecer em domicílio.
Ela entra na primeira visita de enfermagem a uma pessoa acamada, em pós-operatório, em cuidado paliativo, com lesão em tratamento, ou em qualquer atenção domiciliar, pública ou privada. Também entra na visita de reconhecimento antes de começar um atendimento em casa: o que a folha registra sobre o ambiente é o que decide se o atendimento é possível ali e com o quê.
O que o Coren olha é o processo de enfermagem (Resolução Cofen nº 736/2024, transcrita em /guias/processo-de-enfermagem-cofen-736-2024) registrado como em qualquer consulta, com data, hora e Coren, e o que a visita acrescenta: quem estava presente, o que foi feito na casa, e o que ficou com o cuidador. Orientação ao cuidador sem registro de quem é o cuidador é orientação que não se cobra depois.
A folha separa o que a pessoa e a família relatam do que o enfermeiro observou na casa, e os dois do que foi feito e combinado. Não traz lista de material, protocolo de curativo nem critério de risco pré-impresso: isso é do serviço e de quem assina.
A folha descreve a casa de hoje. O que ela não faz é chegar às mãos de quem faz a próxima visita. Veja como a Vitra passa a visita adiante.
A visita
Data da visita
Hora de chegada e de saída
Tipo de visita
Quem solicitou a visita, e por quê
Enfermeiro responsável e Coren
Quem mais da equipe esteve na visita
Pessoa atendida e quem mora com ela
| Quem mora na casa | Vínculo | Idade | Participa do cuidado |
|---|---|---|---|
Nome completo
Data de nascimento
Cartão do SUS ou convênio
Telefone de contato na casa
Endereço completo e ponto de referência
Como chegar e como entrar (portão, interfone, escada, elevador)
Cuidador
Cuidador principal: nome, vínculo e telefone
Disponibilidade do cuidador (horas por dia, revezamento)
Cuidador contratado ou familiar
O que o cuidador já faz, e o que relata dificuldade em fazer
Sobrecarga e apoio do cuidador, conforme relato dele
A casa, como observada
Água (rede, poço, filtro) e esgoto
Energia e iluminação no cômodo da pessoa
Escada, degrau, tapete e barreira no trajeto até o banheiro
Cômodo em que a pessoa fica: cama, ventilação, espaço ao redor
Onde os medicamentos ficam guardados, e quem organiza
Animais, fumaça, umidade ou outro fator do ambiente relatado ou observado
Risco no domicílio observado pelo enfermeiro
Dispositivos e materiais existentes na casa
| Dispositivo ou material | Quantidade | Condição | Quem fornece |
|---|---|---|---|
Descarte de material na casa: como é feito hoje
O que a pessoa e a família relatam
Motivo da visita, nas palavras da pessoa ou do cuidador
Condições de saúde em acompanhamento, e com quem
Medicamentos em uso, como constam e como são dados
Alimentação, sono, eliminações e dor, conforme relato
Alergias referidas
Sinais vitais e exame físico na visita
Pressão arterial
Frequência cardíaca e respiratória
Temperatura
Pele, lesões e curativos, como observados, com local e medida
Mobilidade e posicionamento, como observados
Outros achados
O que foi feito e o que fica para a próxima
Procedimentos realizados nesta visita
Diagnósticos de enfermagem e plano de cuidado
Orientações ao cuidador, e como ele demonstrou compreender
Material que falta e quem vai providenciar
Encaminhamento realizado, e para quem
Próxima visita
Quem fará a próxima visita
Local, data e assinatura
Local e data
Assinatura e carimbo do enfermeiro, com Coren
Ciência do cuidador ou da pessoa atendida
Sobre este modelo
Modelo em branco. Esta folha não traz lista de material, protocolo de procedimento nem critério de risco no domicílio: isso é do serviço e do enfermeiro que assina. Ela organiza a coleta de dados da consulta de enfermagem em casa e não substitui o plano de cuidado nem a avaliação dos demais profissionais da atenção domiciliar.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
