Anotação de enfermagem de punção venosa e acesso venoso periférico: modelo pronto para imprimir, com exemplos
Folha de anotação de enfermagem para a punção venosa periférica e para tudo que acontece no acesso até a retirada, em clínica de infusão ou consultório. Uma folha por acesso, uma linha por hora.
A anotação de punção venosa registra o acesso do momento em que a veia é escolhida até o momento em que o dispositivo sai: quantas tentativas, em que sítio, com que calibre, como foi fixado, o que correu por ele, como o sítio estava a cada verificação e como estava a pele ao retirar. Em clínica de infusão e consultório de enfermagem essa linha é o documento que responde, dias depois, por que aquele braço está dolorido. Quem punciona, técnico ou enfermeiro, anota; a Resolução Cofen nº 736/2024 põe a anotação na equipe (art. 7º) e o registro das etapas no enfermeiro (art. 8º), em /guias/processo-de-enfermagem-cofen-736-2024.
O que a folha não tem, de propósito: campo para o que corre pelo acesso, em que velocidade ou por quanto tempo. Isso vem da prescrição, e a anotação registra que a prescrição foi conferida e cumprida, com a hora de início, a hora de término e o que a pessoa referiu no meio. Bomba de infusão, quando houver, entra pelo número de identificação do equipamento e pela programação conferida por duas pessoas, sem que a folha diga qual programação é.
O sítio de punção é observado enquanto o acesso existe, e a folha tem uma tabela para isso: hora, aspecto do sítio, dor referida, se o dispositivo está funcionante. A palavra "flebite" é diagnóstico; o que se anota é o que foi visto (hiperemia, endurecimento ao toque, calor local, dor ao longo do trajeto) para que o enfermeiro conclua na evolução. O site tem uma página sobre o que é flebite e outra sobre o cateter venoso periférico, linkadas no fim.
Os cinco exemplos são cenas inventadas: uma punção na primeira tentativa, uma com duas tentativas, uma infusão com bomba, um sítio que mudou de aspecto no meio da sessão, e a retirada com o aspecto da pele. Todos identificados com categoria e Coren, como a Resolução Cofen nº 754/2024 cobra no art. 2º (em /quem-pode/escrever-no-prontuario), e sem rasura, na forma do art. 36 do Código de Ética (Resolução Cofen nº 564/2017).
A folha registra a punção de hoje. O que ela não faz é mostrar em que veia foram as últimas três. Veja como a Vitra guarda o histórico de acessos.
Pessoa atendida e sessão
Pessoa atendida: nome completo
Data de nascimento
Documento de identidade
Telefone
Data da sessão
Hora de chegada
Origem da prescrição conferida (documento e data)
Alergias referidas, conferidas antes da punção
A punção
Hora da punção
Número de tentativas
Sítio final (membro, lado, veia ou região)
Sítios das tentativas sem sucesso, quando houve
Dispositivo: tipo e calibre
Fixação e cobertura usadas
Refluxo e permeabilidade testados
O que a pessoa referiu durante a punção
Sinais vitais antes e depois
| Hora | PA | FC | FR | Temperatura | SpO2 | Dor (0 a 10) | Quem mediu |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
O que correu pelo acesso
A composição, o volume e a velocidade estão na prescrição, e é ela que se cita aqui. O que a anotação guarda é a hora em que começou, a hora em que terminou e o que aconteceu no meio.
| Hora de início | Item conforme prescrição (referência) | Hora de término | Bomba: identificação e programação conferida por | Quem registrou |
|---|---|---|---|---|
O sítio, enquanto o acesso existiu
O que foi visto, e não o nome do que se conclui. Hiperemia, endurecimento, calor, dor no trajeto e infiltração são descrições; o diagnóstico é do enfermeiro, na evolução.
| Hora | Aspecto do sítio e da pele ao redor | Dor referida (0 a 10) | Dispositivo funcionante | Quem observou |
|---|---|---|---|---|
Retirada do acesso
Hora da retirada
Motivo da retirada
Dispositivo íntegro ao retirar
Aspecto da pele ao retirar e curativo feito
Orientações dadas sobre o sítio após a saída
Enfermeiro comunicado, motivo e hora
Quem registra e assinatura
Nome completo de quem registra
Categoria de quem registra
Número no Coren e estado
Local e data
Hora em que o registro foi fechado
Assinatura e carimbo, com Coren
Exemplos preenchidos
Cenas inventadas, sem dado de pessoa real, escritas do jeito que o registro sai na folha: data e hora, o que foi observado, o que foi feito, o que veio depois e quem assina com o Coren. Produto, dose e via aparecem como "conforme prescrição" de propósito: o exemplo mostra a forma do registro, e o conteúdo clínico de cada linha é da cena, não de quem lê.
Exemplo 1
Punção na primeira tentativa, sessão sem intercorrência
20/09/2026, 09h05. Prescrição de 18/09 conferida com a enfermeira; alergias referidas conferidas, nenhuma. PA 118x74, FC 70, T 36,3, SpO2 99%. 09h12: punção venosa periférica em membro superior esquerdo, dorso da mão, veia visível e palpável, primeira tentativa, dispositivo sobre agulha de calibre conforme prescrição, refluxo presente, permeável, fixado com cobertura transparente datada. Refere "só a picada". 09h15: infusão iniciada conforme prescrição, gotejamento conferido com a enfermeira. 09h45 e 10h15: sítio sem hiperemia, sem dor, dispositivo funcionante. 10h40: término. Acesso retirado às 10h42, dispositivo íntegro, pele sem alteração, curativo compressivo por alguns minutos, sem sangramento. Sai deambulando às 10h50. Téc. de enfermagem, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: A linha inteira de um acesso: punção, o que correu, as verificações com hora, a retirada. O calibre não está escrito porque vem da prescrição, e a anotação diz isso.
Exemplo 2
Duas tentativas, com o sítio da primeira registrado
20/09/2026, 14h30. Punção venosa periférica: primeira tentativa em antebraço direito, face anterior, sem sucesso, sem refluxo, dispositivo retirado e descartado, compressão local por dois minutos, sem hematoma visível. 14h36: segunda tentativa em antebraço esquerdo, terço médio, com sucesso, refluxo presente, permeável, fixado. Refere dor 3 na primeira tentativa e "nada" na segunda. Pessoa informada de que a tentativa anterior será observada ao final. 15h50: ao retirar o acesso, sítio da primeira tentativa sem hematoma, sem dor. Sítio da punção definitiva com pele íntegra. Téc. de enfermagem, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: A tentativa sem sucesso é um fato que precisa de sítio, hora e aspecto depois. É a linha que explica o roxo no braço direito daqui a dois dias.
Exemplo 3
Infusão com bomba, programação conferida por duas pessoas
21/09/2026, 10h00. Acesso venoso periférico em membro superior direito puncionado às 09h50 na primeira tentativa, conforme anotação acima. Bomba de infusão de identificação BI-03 instalada; programação conferida contra a prescrição de 19/09 por mim e pela enfermeira, que rubricou a prescrição. 10h05: infusão iniciada. 10h35, 11h05, 11h35: sítio sem alteração, dor 0, bomba sem alarme. 11h50: alarme de oclusão; conferido o equipo, dobra na altura do punho corrigida, infusão retomada às 11h52, sítio sem infiltração. 12h20: término, bomba desligada. Acesso retirado às 12h25, pele íntegra. Téc. de enfermagem, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: A bomba entra pela identificação e pela dupla conferência, não pela programação em si. O alarme é um evento com hora, causa encontrada e o que se fez.
Exemplo 4
Sítio que mudou de aspecto no meio da sessão
22/09/2026, 15h10. Verificação do sítio, acesso em dorso da mão direita puncionado às 14h20: hiperemia ao redor do ponto de inserção, de aproximadamente dois dedos de largura, endurecimento ao toque no trajeto da veia, refere dor 5 que "começou agora". Infusão pausada às 15h11. Enfermeira comunicada às 15h12, avaliou às 15h15: decidiu retirar o acesso e registrou a avaliação na evolução. Acesso retirado às 15h18, dispositivo íntegro, pele com a hiperemia descrita, sem secreção. Nova punção em membro superior esquerdo às 15h25, primeira tentativa, conforme decisão da enfermeira. Infusão retomada às 15h30 conforme a prescrição. Sítio antigo observado ao final: hiperemia mantida, dor 3. Orientada a observar em casa e a comunicar sinais listados pela enfermeira. Téc. de enfermagem, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: A técnica descreve (hiperemia, endurecimento, dor com hora de início), pausa, chama e registra quem decidiu o quê. A palavra "flebite" não aparece: é diagnóstico do enfermeiro, na evolução.
Exemplo 5
Retirada do acesso pela própria pessoa, registrada como fato
23/09/2026, 11h40. Ao retornar do banheiro, pessoa atendida apresenta o acesso venoso do antebraço esquerdo fora do sítio, com o dispositivo na mão, refere que "enroscou na porta". Sítio com sangramento discreto, compressão feita por três minutos, sem hematoma, curativo seco. Dispositivo conferido: íntegro, descartado. Infusão conforme prescrição estava em curso desde 11h00; enfermeira comunicada às 11h42, avaliou às 11h45 e decidiu sobre a continuidade, registrado na evolução. Pessoa orientada sobre o cuidado com o sítio. Téc. de enfermagem, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: Acesso que sai sozinho é intercorrência: hora, o que foi visto, a fala da pessoa, a integridade do dispositivo e quem decidiu depois.
Sobre este modelo
Modelo em branco com exemplos de cena inventada. A folha não diz que calibre usar, o que corre pelo acesso, em que velocidade nem por quanto tempo: isso é da prescrição. Os exemplos mostram a forma da anotação, e nenhum sítio, dispositivo ou decisão deles serve de conduta para outra pessoa.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
