Termo de consentimento livre e esclarecido para nutrição: modelo pronto para imprimir
Documento com efeito legal para a consulta nutricional. O que a pessoa consente aqui é o acompanhamento: avaliação, medidas, exames, prescrição dietética e retornos, sem promessa de resultado. Leia o aviso abaixo antes de qualquer coisa.
O termo de consentimento livre e esclarecido para nutrição é o documento em que a pessoa, informada em linguagem clara, concorda com a assistência nutricional: a avaliação, as medidas que serão tomadas, os exames que podem ser pedidos, a prescrição dietética e o acompanhamento por retornos. A Resolução CFN nº 600/2018 descreve o que a consulta no consultório envolve (Anexo II, subárea D: diagnóstico de nutrição, prescrição dietética, registro em prontuário), e o termo é a explicação disso antes de começar. A página do site sobre a norma está em /normas/resolucao-cfn-600-2018.
Ele entra na primeira consulta, e volta a entrar quando o acompanhamento muda de natureza: entrada de suplemento, atendimento a distância, compartilhamento de dados com outro profissional ou com uma equipe. O que o distingue de um termo de procedimento é o objeto: não há ato invasivo a consentir, e sim um acompanhamento que usa dados sensíveis (peso, medidas, exames, hábitos) e que a pessoa precisa saber como serão guardados e com quem podem ser compartilhados, na forma da Lei nº 13.709/2018 (página em /normas/lei-13709-2018).
O que o CRN olha é a coerência com o Código de Ética e de Conduta do Nutricionista (Resolução CFN nº 599/2018): o art. 20 põe sob sigilo a informação obtida no atendimento, e o art. 56 veda alegar exclusividade ou garantia de resultado. Termo de consentimento que promete perda de peso em prazo é o primeiro documento lido quando o resultado não vem, e esta folha declara, em texto, que nenhum resultado é garantido. O registro fica em prontuário na forma da Resolução CFN nº 594/2017.
A folha tem campo para o que a pessoa autoriza sobre os próprios dados: uso de fotos ou medidas para acompanhamento, compartilhamento com outro profissional que a acompanha, contato por mensagem. Cada autorização é separada, e a que não foi marcada não foi dada.
O termo guarda o consentimento da primeira consulta. O que ele não faz é dizer o que foi explicado nos retornos seguintes. Veja como a Vitra registra cada retorno.
Antes de qualquer uso deste modelo
Este modelo é um ponto de partida, não um documento validado. Ele não foi conferido por advogado, não foi aprovado por conselho profissional e não declara conformidade com norma nenhuma. Antes de qualquer uso, o profissional precisa ler o texto inteiro, adequar à realidade do serviço dele e à norma do conselho da profissão dele, e submeter a versão final a orientação jurídica. Esta página não presta orientação jurídica.
O que este modelo não traz, de propósito: cláusula que transfira a responsabilidade do profissional para a pessoa atendida, renúncia de direito e quitação antecipada. Termo que tenta blindar quem executa além do razoável costuma cair quando é questionado, e quem fica sem proteção é justamente quem confiou nele.
Identificação
Pessoa atendida: nome completo
Data de nascimento
Documento de identidade
Telefone
Representante legal, quando houver: nome e documento
Nutricionista responsável: nome
Conselho e número de registro
Serviço ou consultório
O que a assistência nutricional envolve, em linguagem clara
Não há procedimento invasivo a consentir; há um acompanhamento a explicar. O termo diz, sem jargão, o que será feito ao longo das consultas e o que cada etapa pede da pessoa.
O que será feito: avaliação, medidas, prescrição dietética e retornos, explicados em linguagem que a pessoa entende
Medidas que serão tomadas em cada consulta, e como
Exames que podem ser solicitados ao longo do acompanhamento, em termos gerais
Frequência dos retornos prevista
Modalidade
O que a pessoa vai precisar fazer entre as consultas (registro alimentar, medidas em casa)
O que pode acontecer
Riscos e limites em termos gerais. Mudança de alimentação não é isenta de efeito, e o resultado depende de fatores que a consulta não controla; a folha diz isso antes, e não depois.
- Desconforto digestivo ou mudança de disposição nas primeiras semanas de uma prescrição dietética nova.
- Necessidade de ajustar a prescrição ao longo do acompanhamento, conforme a resposta e os exames.
- Interação entre alimentação, suplemento e medicamento em uso, que exige informar tudo o que a pessoa toma.
- Ausência do resultado esperado, ou resultado mais demorado que o previsto, porque nenhum resultado é garantido.
Riscos ou limites específicos desta pessoa, acrescentados pelo nutricionista
Alternativas e a opção de não fazer
Alternativas conversadas nesta consulta
O que se espera caso a pessoa opte por não iniciar ou por interromper o acompanhamento
Dados, medidas e compartilhamento
Cada autorização abaixo é separada, e a que não foi marcada não foi dada. As informações do atendimento ficam sob sigilo profissional e em prontuário, e a pessoa tem acesso ao próprio prontuário.
Autorizo o registro de fotos ou de medidas para acompanhamento, guardadas no prontuário
Autorizo o compartilhamento do necessário com outro profissional que me acompanha, nomeado ao lado
Profissional ou equipe com quem o dado pode ser compartilhado
Autorizo contato por mensagem para lembrete e orientação
Canal para pedidos sobre os meus dados
Declaração da pessoa atendida
- Recebi a explicação acima em linguagem que eu entendi.
- Tive a oportunidade de fazer perguntas, e todas foram respondidas.
- Informei o que sei sobre a minha saúde, o que tomo, inclusive por conta própria, e as alergias ou intolerâncias que tenho.
- Sei que nenhum resultado me foi garantido, e que a prescrição dietética pode mudar ao longo do acompanhamento, com nova explicação.
- Sei que posso retirar este consentimento a qualquer momento, sem que isso prejudique o meu atendimento.
- Marquei acima o que autorizo sobre os meus dados, e sei que posso mudar isso.
- Recebi uma via deste documento.
- Concordo com a assistência nutricional descrita neste documento.
Dúvidas que eu quis registrar
Assinaturas
Assinatura da pessoa atendida ou do representante legal
Assinatura e carimbo do profissional
Local e data
Duas vias. Uma fica com a pessoa atendida; a outra, no prontuário.
Sobre este modelo
Modelo em branco e não validado. Este texto não foi conferido por advogado, não declara conformidade com norma nenhuma e não substitui orientação jurídica. Leia, adeque ao seu serviço e à norma do seu conselho, e submeta a versão final a quem responde juridicamente pelo seu serviço.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
