Ficha de anamnese de hipertensão para a consulta de enfermagem: modelo pronto para imprimir
Folha de anamnese para a consulta de enfermagem à pessoa com hipertensão, com os campos da história da pressão, da aferição do dia com método, da adesão e do monitoramento em casa. Sem valor de referência e sem meta pré-impressa: isso é do protocolo e de quem assina.
A ficha de anamnese de hipertensão é a folha da primeira consulta de enfermagem com a pessoa que tem pressão alta ou que veio investigar: desde quando sabe, como descobriu, quais medidas já teve e onde, o que toma e como toma de verdade, o que come, se fuma, se bebe, se se mexe, o que já tem de exame, e como vai medir em casa daqui para a frente. É uma anamnese de enfermagem com eixo numa condição, e é isso que a distingue da folha genérica de enfermagem: a aferição com método, a adesão e o monitoramento domiciliar são o corpo dela.
Ela entra na consulta de enfermagem do acompanhamento de hipertensão, no consultório e na atenção primária, onde o enfermeiro faz a consulta que a Lei nº 7.498/86 lista no art. 11, I, "i" (transcrito em /normas/lei-7498-1986). A aferição do dia pede o método (braço, posição, manguito, aparelho, repouso antes) porque medida sem método não se compara com a próxima, e comparar é o que a consulta seguinte vai fazer.
O que o Coren olha é o processo de enfermagem organizado como a Resolução Cofen nº 736/2024 descreve (transcrita em /guias/processo-de-enfermagem-cofen-736-2024), a data, o Coren de quem assina, e o registro da orientação: o que foi combinado sobre medicamento, alimentação e monitoramento em casa fica escrito, com a pessoa ciente, porque é a parte da consulta que mais decide o resultado e a que menos fica registrada.
A folha não traz valor de referência, classificação da pressão, meta nem esquema de aferição domiciliar pré-impresso: isso é da diretriz que o serviço segue e do enfermeiro que assina. O que ela garante é que a pergunta seja feita, a medida tenha método e data, e a orientação tenha lugar para ser registrada.
A folha guarda as medidas de hoje e as que a pessoa lembrou. O que ela não faz é manter a série, aferição por aferição, entre as consultas. Veja como a Vitra guarda a série.
Identificação
Nome completo
Data de nascimento
Cartão do SUS ou convênio
Telefone
Ocupação e turno de trabalho
Com quem mora, e quem ajuda no cuidado
Data desta consulta
Enfermeiro responsável e Coren
História da pressão
Desde quando sabe da pressão alta, e como descobriu
Quem acompanha hoje, e desde quando
Sintoma que a pessoa associa à pressão, nas palavras dela
Internação ou atendimento de urgência por pressão, com data
Outras condições em acompanhamento (diabetes, rim, coração), conforme relato
História familiar relatada (pressão, infarto, derrame, rim)
Aferições anteriores, conforme relato ou registro trazido
| Data | Valor | Onde foi medida | Quem mediu |
|---|---|---|---|
A pessoa tem aparelho em casa, e de que tipo
Medicamentos e adesão
Como a pessoa toma de fato, e não como está na receita. A coluna de horário real existe porque é a diferença entre a prescrição e o dia a dia, e é onde a consulta de enfermagem costuma encontrar o problema.
| Medicamento | Como está na receita | Como toma de fato | Quem orientou | Desde quando |
|---|---|---|---|---|
Dias em que esqueceu ou deixou de tomar na última semana, conforme relato
Motivo relatado para não tomar (efeito, custo, esquecimento, achar que não precisa)
Efeito que a pessoa atribui ao medicamento
Hábitos, conforme relato
Sal e alimentação num dia comum, nas palavras da pessoa
Atividade física: o quê, quantas vezes por semana
Tabaco: fuma, quanto, desde quando, ou parou quando
Álcool: quanto e com que frequência
Sono e estresse, conforme relato
Outros produtos em uso (anti-inflamatório, descongestionante, chá, suplemento)
Aferição e medidas desta consulta
Pressão arterial, primeira medida
Segunda medida
Braço, posição e tempo de repouso antes
Aparelho e tamanho do manguito
Frequência cardíaca
Peso, altura e circunferência abdominal
Outros achados do exame físico
Exames
| Exame | Data | Resultado | Onde está o laudo |
|---|---|---|---|
O que foi combinado e o monitoramento em casa
Diagnósticos de enfermagem desta consulta
O que foi combinado com a pessoa (medicamento, alimentação, atividade), nas palavras dela
Como vai medir em casa: quando, quantas vezes, onde anotar
Encaminhamento realizado, e para quem
Próxima consulta
Quem dá continuidade
Local, data e assinatura
Local e data
Assinatura e carimbo do enfermeiro, com Coren
Sobre este modelo
Modelo em branco. Esta folha não traz valor de referência, classificação da pressão, meta nem esquema de aferição: isso é da diretriz que o serviço segue e do enfermeiro que assina. Ela organiza a coleta de dados da consulta de enfermagem e não substitui a avaliação médica da pessoa com hipertensão.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
