Ficha de anamnese de hipnoterapia e hipnose: modelo pronto para imprimir
Folha de anamnese para a primeira sessão de hipnoterapia. O histórico entra como a pessoa quiser declarar, com a data, e a folha não diz qual resposta impede a sessão: a leitura é de quem conduz, com a habilitação escrita no topo.
A ficha de anamnese de hipnoterapia é a folha em que a pessoa conta o que procura, o que acha que a hipnose é e o que quiser declarar sobre a própria história, antes da primeira sessão. A Portaria GM/MS nº 702/2018 define a hipnoterapia como conjunto de técnicas que, por meio de intenso relaxamento, concentração ou foco, induz a pessoa a um estado de consciência aumentado. A definição está transcrita em /quem-pode/hipnose-e-hipnoterapia-quem-pode-fazer, junto com as normas de cada profissão que a exerce.
Quem conduz a hipnose com conselho tem habilitação a comprovar, e a folha pede que ela fique escrita no topo: a Resolução CFP nº 013/2000 inclui a hipnose como recurso auxiliar do psicólogo, condicionado a capacitação comprovada; a Lei nº 5.081/1966 autoriza o cirurgião-dentista a empregá-la desde que comprovadamente habilitado, e a Resolução CFO nº 82/2008 a reconhece; a Resolução Coffito nº 380/2010 a autoriza ao fisioterapeuta; a Resolução Cofen nº 739/2024, art. 5º, a trata como curso livre de 120 horas para a enfermagem. A folha não decide qual dessas pessoas está assinando: pede o conselho, o registro e a habilitação com emissor e carga horária.
O bloco do histórico em saúde mental e neurológica é o que diferencia esta folha de uma anamnese comum, e é registro do que a pessoa quiser declarar: acompanhamento psiquiátrico atual ou anterior, diagnóstico declarado, internação, episódio de psicose ou delírio, pensamento de se machucar, epilepsia, dissociação ou lapso de memória, uso de álcool ou outra substância, medicamento em uso. A folha não diz qual resposta impede a sessão nem qual pede outro profissional. Tudo isso é dado sensível na letra da Lei nº 13.709/2018 (LGPD), transcrita em /normas/lei-13709-2018, e a folha impressa precisa de guarda à altura.
O que a folha não traz, de propósito: técnica de indução, roteiro, sugestão, promessa sobre o que a sessão resolve. O que ela pede em cada sessão é o objetivo declarado, a técnica pelo nome, o que a pessoa relatou ao final e quem conduziu, porque é isso que a página de /quem-pode diz que precisa ficar guardado. O consentimento para a prática e a autorização de gravação ficam em documentos separados, no ponto de partida de /modelos/termo-de-consentimento-livre-e-esclarecido.
A folha guarda o que a pessoa declarou. O que ela não faz é controlar quem abre a pasta em que o dado sensível ficou. Veja como a Vitra guarda o histórico.
Identificação
Nome completo
Data de nascimento
Telefone
Data desta avaliação
Ocupação
Quem encaminhou, quando houver encaminhamento, e com qual pedido
Contato de emergência: nome, vínculo e telefone
Quem conduz a hipnose
Nome
Conselho e número de registro, quando a profissão tiver conselho
Habilitação em hipnose: curso, carga horária, emissor e ano
O CFP, o CFO e a Lei 5.081/1966 exigem habilitação comprovada; a folha pede o emissor e a carga horária.
O que a pessoa procura e o que espera
O que a pessoa procura com a hipnoterapia, nas palavras dela
Há quanto tempo, e o que já tentou antes
O que a pessoa acha que vai acontecer durante a hipnose, nas palavras dela
O que já ouviu ou viu sobre hipnose, e de onde
Sessões de hipnose anteriores: onde, quando e como foram
Acompanhamento psicológico, psiquiátrico ou médico em curso, e com quem
Contato com quem acompanha, conforme a pessoa autorizar
Histórico em saúde mental e neurológica, como a pessoa quiser declarar
Registro do que a pessoa decide contar, com a data. Nenhum item é obrigatório e nenhuma resposta decide a sessão por si: a leitura é de quem conduz, com a habilitação escrita no topo desta folha. É dado sensível, e a guarda da folha precisa corresponder a isso.
Acompanhamento psiquiátrico atual ou anterior, e com quem
Diagnóstico em saúde mental que a pessoa quiser declarar
Internação psiquiátrica anterior, conforme declarado
Episódio de psicose, alucinação ou delírio, conforme declarado
Pensamento de se machucar, atual ou anterior, conforme a pessoa quiser declarar
Epilepsia ou convulsão, conforme declarado
Desmaio, dissociação ou lapso de memória, conforme relato
Uso de álcool ou outra substância, conforme relato
Medicamentos em uso, conforme relato, e quem os acompanha
Condição cardíaca, respiratória ou outra em acompanhamento
Assunto que a pessoa não quer abordar nesta fase
Sono, concentração e o que ajuda a relaxar
Horas de sono por noite, e como acorda
Facilidade para se concentrar e relaxar, nas palavras da pessoa
Situações em que a pessoa "se perde" num filme, num livro ou numa tarefa, conforme relato
Medo ligado à sessão (perder o controle, não voltar, revelar algo), conforme relato
O que costuma ajudar a pessoa a relaxar
Combinados da sessão
Objetivo declarado para a primeira sessão
Sinal combinado para interromper a qualquer momento
Acompanhante na sala
Gravação da sessão
Termo de consentimento assinado em documento separado: data
Como a pessoa quer ser chamada durante a sessão
Registro sessão a sessão
Uma linha por sessão de hipnoterapia, na mesma ficha, com o objetivo declarado antes dela e o que a pessoa relatou ao final. A técnica entra pelo nome, sem roteiro.
| Sessão e data | Objetivo declarado | Técnica, pelo nome | Duração | O que a pessoa relatou ao final | Quem conduziu |
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Local, data e assinatura
Observações finais desta anamnese
Local e data
Assinatura da pessoa atendida
Assinatura e carimbo do profissional
Sobre este modelo
Modelo em branco. Esta folha não traz técnica de indução, roteiro, sugestão nem promessa sobre o que a sessão resolve: o que ela guarda é o que você escrever nela. O histórico é registro do que a pessoa quiser declarar, é dado sensível, e a leitura de cada resposta é de quem conduz. Os campos podem não corresponder ao que o seu conselho exige.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
