Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) do atendimento
Folha de consentimento para o atendimento, sem procedimento nomeado: o que será feito nesta pessoa é escrito por quem assina. Leia o aviso abaixo antes de qualquer coisa, porque ele é a condição para este modelo não causar dano a quem confiar nele.
Antes de qualquer uso desta folha
Este modelo é um ponto de partida, não um documento validado. Ele não foi conferido por advogado, não foi aprovado por conselho profissional e não declara conformidade com norma nenhuma. Antes de qualquer uso, o profissional precisa ler o texto inteiro, adequar à realidade do serviço dele e à norma do conselho da profissão dele, e submeter a versão final a orientação jurídica. Esta página não presta orientação jurídica.
O que este modelo não traz, de propósito: cláusula que transfira a responsabilidade do profissional para a pessoa atendida, renúncia de direito e quitação antecipada. Termo que tenta blindar quem executa além do razoável costuma cair quando é questionado, e quem fica sem proteção é justamente quem confiou nele.
Identificação das duas partes
Pessoa atendida: nome completo
Data de nascimento
Documento de identidade
Telefone
Endereço, cidade e estado
Representante legal, quando houver: nome, documento e vínculo
Quando quem assina não é a própria pessoa atendida, o vínculo precisa estar escrito.
Profissional responsável: nome
Conselho e número de registro
Serviço ou estabelecimento
Data em que este termo foi assinado
O que será feito, em linguagem clara
Escreva aqui, com as suas palavras e sem jargão, o que será feito nesta pessoa e em que ordem. Este modelo não nomeia procedimento nenhum de propósito: no lugar do texto pronto que serviria para qualquer atendimento, ele deixa o espaço e cobra a descrição real, que é a única parte do documento que informa quem assina.
O que foi proposto a esta pessoa, e por quê
Como será feito, e quanto tempo costuma levar
Quem conduz, e quem mais participa do atendimento
Onde será feito
Quantas vezes, e em que intervalo
O que se espera obter, sem promessa de resultado
Riscos e desconfortos, em termos gerais
A tabela abaixo está em branco pela mesma razão que fez este modelo não nomear procedimento: risco não é genérico. Uma lista pronta aqui descreveria o risco de outra coisa, e daria a quem assina a impressão de ter sido informada sobre algo que ninguém conferiu. Quem conhece o risco do que vai ser feito é quem vai fazer.
| O que pode acontecer | Quando costuma aparecer | O que o serviço faz nesse caso |
|---|---|---|
Risco que pesa mais neste caso, e por quê
Para quem a pessoa liga se algo acontecer depois
Em que horário esse contato responde
As alternativas, e a opção de não fazer nada agora
Uma escolha com uma opção só não é escolha. Este bloco existe para que o outro caminho apareça escrito no papel que a pessoa leva embora, inclusive o caminho de não fazer nada por enquanto, e não fique só na lembrança de quem conduziu a conversa.
Alternativas que existem para este caso
O que muda em cada uma delas
O que se espera caso a pessoa decida não fazer nada por enquanto
As perguntas que a pessoa fez
A parte do consentimento que some primeiro. Um termo assinado prova que o papel foi entregue; a pergunta anotada, com a resposta ao lado, é o que prova que houve conversa. Linhas em branco, para preencher na hora e não depois.
| O que foi perguntado | O que foi respondido | Quem respondeu |
|---|---|---|
Declaração da pessoa atendida
- Li este documento inteiro, ou ele foi lido para mim, em linguagem que eu entendi.
- Tive a oportunidade de fazer perguntas até onde eu quis, e o que eu perguntei está anotado acima.
- Contei o que sei sobre a minha saúde, o que eu tomo e as reações que já tive.
- Entendi que nenhum resultado me foi prometido.
- Entendi que posso retirar este consentimento a qualquer momento, antes ou durante, sem que isso prejudique o meu atendimento.
- Estou levando comigo uma via assinada deste documento.
- Concordo com o que está descrito neste termo.
O que eu quis deixar registrado com as minhas palavras
Assinaturas
Local e data
Duas vias. Uma fica com a pessoa atendida.
Assinatura da pessoa atendida
Assinatura do representante legal, quando houver
Assinatura e carimbo do profissional
Assinatura de quem acompanhou a conversa, quando houver
Sobre este modelo
Modelo em branco e não validado. Este texto não foi conferido por advogado, não declara conformidade com norma nenhuma e não substitui orientação jurídica. Um termo que serve para qualquer atendimento não informa ninguém: o que será feito nesta pessoa é você que escreve, antes de coletar a assinatura de alguém.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.