Ficha de evolução do paciente: modelo pronto para imprimir, para qualquer atendimento
Folha contínua de evolução, para qualquer profissão. Uma entrada por contato, em ordem de data, com quem escreveu e o conselho de quem assinou. As linhas estão em branco porque o que se escreve aqui é de quem assina.
A ficha de evolução do paciente é a folha contínua do prontuário: cada contato com a pessoa vira uma entrada, com data, hora, o que foi relatado, o que foi observado, o que foi feito e o que ficou combinado, assinada por quem escreveu. Ela é diferente da ficha de atendimento, que registra uma visita por folha, e diferente da evolução por turno da enfermagem, que fecha um plantão. Aqui o eixo é a pasta inteira, ao longo de meses.
Ela entra em todo serviço que acompanha a mesma pessoa mais de uma vez: consultório de qualquer profissão, clínica com mais de um profissional, atendimento domiciliar. Quando mais de uma profissão escreve na mesma pasta, esta é a folha em que as entradas se cruzam, e é por isso que cada linha pede o conselho e o número de quem assinou, e não só o nome.
O que a fiscalização e o conselho olham numa folha de evolução é a continuidade e a autoria: entradas em ordem de data, sem linha em branco entre uma e outra, sem espaço para inserção posterior, cada uma assinada, e a correção feita sem apagar. Folha de evolução com entrada sem data ou sem assinatura é lida como registro que pode ter sido escrito depois. A folha abre com a situação no início e fecha com a data da última entrada e o número da folha seguinte, para que a sequência de folhas seja conferível.
O formato do texto de cada entrada (texto corrido, SOAP ou outro) é escolha do serviço, e a folha tem campo para declarar qual é. O que a norma do conselho da sua profissão exige que conste em cada registro está nas páginas de escopo apontadas no fim desta página, com o trecho e o link oficial.
A folha contínua guarda as entradas em ordem. O que ela não faz é achar, sozinha, a entrada de oito meses atrás. Veja como a Vitra organiza.
Identificação
Pessoa atendida
Data de nascimento
Número do prontuário
Número desta folha na sequência
Profissional de referência
Conselho e número de registro
Formato de registro adotado neste serviço
Situação no início desta folha
Toda folha de continuação começa dizendo onde o caso está, para que quem a pega não precise reler as cinco anteriores. Aqui entra o que já consta no prontuário, copiado, e não uma avaliação nova.
Condição em acompanhamento, como consta no prontuário
Alergia registrada no prontuário
Onde está a folha anterior
O que estava em curso quando esta folha foi aberta
Evolução, uma entrada por contato
Cada linha é um contato: consulta, retorno, sessão, telefonema, mensagem respondida. A ordem é a da data, sem linha em branco entre uma entrada e a seguinte. Erro se corrige com um traço sobre o texto e a correção ao lado, rubricada: texto apagado é lido como registro alterado.
A entrada diz o que a pessoa relatou, o que foi observado, o que foi feito e o que fica combinado. O tamanho é o que o contato pediu: a entrada de um telefonema cabe em uma linha, e é registro do mesmo jeito.
| Data e hora | Registro da evolução | Profissional, conselho e número | Assinatura |
|---|---|---|---|
Intercorrências e contatos fora do atendimento
O que acontece entre um atendimento e outro raramente chega a papel algum, e é o que mais explica um caso que muda de rumo. Contato por telefone, mensagem ou retorno não agendado entra aqui, com quem foi comunicado e o que foi feito a partir disso.
| Data | O que aconteceu ou foi relatado | Quem foi comunicado | O que foi feito | Quem registrou |
|---|---|---|---|---|
Mudanças no acompanhamento
Troca de profissional de referência: data e motivo
Alta, encerramento ou transferência
Data
Motivo, e o que ficou combinado com a pessoa atendida
Para onde a pessoa foi encaminhada, quando foi
Fechamento desta folha
A folha fecha quando enche, e a seguinte abre com a situação no início. Os quatro campos abaixo são o que torna a sequência de folhas conferível: quem ler a pasta sabe que a folha três terminou onde a quatro começou.
Data da primeira entrada desta folha
Data da última entrada desta folha
Total de entradas nesta folha
Número da folha seguinte
Assinaturas
Assinatura e carimbo do profissional de referência
Assinatura e carimbo de quem fechou a folha
Local e data
Sobre este modelo
Modelo em branco. Esta folha não define o que precisa constar em cada entrada da evolução na sua prática: isso depende da sua profissão, do seu conselho e do seu serviço. Ela não substitui a ficha de atendimento de cada visita nem o registro de sessão de um procedimento, que são outros documentos.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
