Ficha de cadastro de pacientes para o primeiro atendimento: modelo pronto para imprimir
Folha de cadastro para preencher na primeira vez que a pessoa chega. Ela não tem campo clínico nenhum de propósito: a avaliação é outra folha, e misturar as duas faz o dado de saúde circular junto com o de faturamento.
Cadastro em papel é digitado de novo toda vez que a pasta não aparece. Veja como a Vitra resolve.
Identificação
Pessoa atendida: nome completo
Como prefere ser chamada
Data de nascimento
Documento de identidade
CPF
Profissão
Contato
Telefone principal
Outro telefone
Por onde a pessoa autoriza ser avisada
Endereço
Rua e número
Complemento
Bairro
CEP
Cidade e estado
Quem avisar em caso de urgência
Nome
Telefone
Vínculo com a pessoa atendida
Como chegou até aqui
A resposta some se não for perguntada na primeira vez, e é ela que diz de onde vêm as pessoas que ficam.
Quem trouxe o serviço até a pessoa, ou por onde ela encontrou
Data do primeiro contato
Data desta ficha
Dados para a nota fiscal
Só o que a nota exige. Quando o pagamento é de outra pessoa ou de uma empresa, é o dado dela que entra aqui, e é essa a linha que costuma faltar na hora de emitir.
Nome ou razão social de quem paga
CPF ou CNPJ de quem paga
E-mail para receber a nota
Uso dos dados desta ficha
Esta folha coleta dado pessoal, e parte dele é sensível. O texto abaixo diz o que o serviço faz com ele. Não declara conformidade com norma nenhuma e não substitui orientação jurídica.
- Autorizo o serviço a guardar os dados desta ficha para me atender e para cumprir as obrigações legais e fiscais do atendimento.
- Fui avisada de que os dados de saúde ficam separados desta ficha, no meu prontuário, e que o acesso a eles é do profissional que me atende.
- Sei que posso pedir a correção dos meus dados, e pedir cópia deles, a qualquer momento.
- Sei que a guarda do prontuário tem prazo próprio, e que a retirada dos meus dados respeita esse prazo.
Assinatura
Local e data
Assinatura da pessoa atendida
Assinatura de quem recebeu a ficha
Sobre este modelo
Este modelo não foi conferido por advogado e não declara conformidade com norma nenhuma. O texto de uso dos dados é ponto de partida: adeque à realidade do seu serviço e submeta a versão final a orientação jurídica antes de coletar assinatura de alguém.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
