Folha de evolução de enfermagem por turno no atendimento: modelo pronto para imprimir
Folha para fechar um turno de atendimento. Ela responde três perguntas que a passagem falada perde no caminho: como a pessoa estava, o que aconteceu enquanto você esteve ali, e o que fica de pé para quem entra agora.
A evolução é lida por quem entra depois, e a folha de papel não diz quem assinou nem com qual registro. Veja como a Vitra identifica.
Identificação e turno
Pessoa atendida
Data de nascimento
Leito, sala ou local do atendimento
Data do turno
Turno
Horário de início e de fim do turno
Profissional que escreve esta evolução
COREN e número de registro de quem assina
Como consta na carteira profissional.
Como a pessoa estava no início do turno
O ponto de comparação do turno inteiro, e por isso ele abre a folha. Em branco de propósito: o que precisa ser observado muda com o caso e com a profissão de quem assina, e a folha que chega com o quadro pronto empurra o registro para o que estava impresso em vez do que estava na frente.
Estado geral, nas palavras de quem observou
Nível de consciência e resposta ao contato
Queixas relatadas pela pessoa atendida
O que ficou pendente do turno anterior
Sinais vitais do turno
Uma linha por medida, com a hora e o nome de quem mediu. De quanto em quanto tempo medir é decisão do serviço, e não desta folha: por isso as linhas vêm vazias em vez de virem com horário impresso.
| Horário | Pressão arterial | Frequência cardíaca | Frequência respiratória | Temperatura | Saturação | Quem mediu |
|---|---|---|---|---|---|---|
O que aconteceu no turno
A coluna que faz esta folha valer alguma coisa amanhã é a quarta: o que veio depois. Registro que guarda o que foi feito e não guarda a resposta a isso obriga o próximo turno a começar do zero.
| Horário | O que foi observado | O que foi feito | O que veio depois | Quem registrou |
|---|---|---|---|---|
Intercorrências e comunicação
Houve intercorrência neste turno
O que aconteceu, com o horário
Quem foi comunicado, e a que horas
Resposta recebida, e onde ela ficou registrada
O que fica para o próximo turno
A parte que a passagem falada perde no corredor. Escrita antes de sair, ela é o que separa a continuidade do atendimento da memória de quem estava ali.
O que precisa ser acompanhado de perto no próximo turno
O que mudou de rumo neste turno, e com base em quê
Exames, materiais ou documentos pendentes
Quem recebeu a passagem
Horário da passagem
Assinatura da evolução
Local e data
Assinatura e carimbo de quem escreveu esta evolução
Assinatura e carimbo de quem recebeu a passagem
Sobre este modelo
Modelo em branco. Esta folha não define o que precisa ser registrado no seu turno, nem de quanto em quanto tempo os sinais vitais são medidos: isso depende do serviço e da norma do conselho da sua profissão. Ela não substitui o prontuário, e o que ela guarda é o que você escrever nela.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
