Anotação de enfermagem de intercorrência e reação adversa em consultório e domicílio: modelo pronto para imprimir, com exemplos de queda, vômito, febre, hipoglicemia e agitação
Folha de anotação de enfermagem para uma intercorrência ou reação adversa em consultório, clínica de infusão ou domicílio. É a folha que se escreve com o relógio na frente: cada linha tem hora, e a ordem das linhas é a ordem dos fatos.
A anotação de intercorrência é o registro do que saiu do esperado durante um atendimento: uma reação durante a infusão, uma queda, um vômito, uma febre que apareceu, uma hipoglicemia, uma agitação. É a folha mais lida por quem fiscaliza e por quem reclama, e a que mais se escreve depois do fato, de memória, que é como o registro perde a hora e a ordem. A folha existe para ser preenchida enquanto acontece ou logo em seguida, com a hora de cada passo.
O que precisa constar: o que a pessoa estava fazendo e recebendo quando o primeiro sinal apareceu, a hora desse primeiro sinal e como ele foi percebido, cada medida tomada com a hora, quem foi comunicado e a que horas, o que respondeu, os sinais vitais ao longo do episódio, o desfecho e a hora em que a situação foi considerada resolvida, e a orientação dada à pessoa. Quando o episódio envolve um medicamento, entram lote e validade e a notificação à farmacovigilância, com o número.
A divisão de registros vale aqui como em qualquer atendimento: a Resolução Cofen nº 736/2024 põe a anotação na equipe e a avaliação no enfermeiro (art. 7º e art. 8º, em /guias/processo-de-enfermagem-cofen-736-2024). O técnico registra o que viu e fez e a que horas comunicou; o enfermeiro registra na evolução o que concluiu e decidiu. A Resolução Cofen nº 754/2024, art. 1º (em /quem-pode/escrever-no-prontuario), diz que o registro existe para assegurar continuidade e qualidade da assistência, e uma intercorrência sem hora não assegura nada.
Os cinco exemplos são cenas inventadas: uma reação durante a infusão em clínica, uma queda em consultório, um vômito no domicílio, uma hipoglicemia percebida pela cuidadora e uma agitação em pessoa acamada. Todos escritos com o relógio na frente, com quem foi comunicado e com o desfecho, e assinados com Coren, na forma do art. 36 do Código de Ética (Resolução Cofen nº 564/2017, em /documentos/pop-registro-em-prontuario).
A folha registra o que aconteceu, minuto a minuto. O que ela não faz é avisar, na próxima sessão, que isso já aconteceu antes. Veja como a Vitra carrega o aviso.
Pessoa atendida e contexto
Pessoa atendida: nome completo
Data de nascimento
Documento de identidade
Telefone
Data
Local (sala, poltrona, domicílio)
Número do prontuário
O que a pessoa estava fazendo e recebendo quando começou
Quem estava com ela naquele momento
O primeiro sinal
Hora do primeiro sinal
Como foi percebido
Tipo
O que foi visto e o que a pessoa disse, nas palavras dela
Minuto a minuto
A ordem das linhas é a ordem dos fatos, e cada linha tem hora. O que foi feito vem da prescrição, do protocolo do serviço ou da decisão do enfermeiro, e a coluna diz de onde veio.
| Hora | O que foi observado | O que foi feito e por decisão de quem | Resposta da pessoa | Quem registrou |
|---|---|---|---|---|
Sinais vitais durante o episódio
| Hora | PA | FC | FR | Temperatura | SpO2 | Dor (0 a 10) | Quem mediu |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Comunicação e decisão
Enfermeiro comunicado às
Médico ou serviço de emergência acionado às, e por quem
Familiar ou responsável avisado às
O que cada um respondeu ou decidiu, com a hora
Desfecho e notificação
Desfecho
Hora em que a situação foi considerada resolvida ou encaminhada
Como a pessoa saiu ou ficou, e com quem
Medicamento envolvido: item da prescrição, lote e validade
Notificação (farmacovigilância, notificação de queda), número e data
Orientações dadas à pessoa e ao acompanhante
Quem registra e assinatura
Nome completo de quem registra
Categoria de quem registra
Número no Coren e estado
Local e data
Hora em que o registro foi fechado
Assinatura e carimbo, com Coren
Exemplos preenchidos
Cenas inventadas, sem dado de pessoa real, escritas do jeito que o registro sai na folha: data e hora, o que foi observado, o que foi feito, o que veio depois e quem assina com o Coren. Produto, dose e via aparecem como "conforme prescrição" de propósito: o exemplo mostra a forma do registro, e o conteúdo clínico de cada linha é da cena, não de quem lê.
Exemplo 1
Reação durante a infusão em clínica, escrita pela técnica
20/09/2026. Infusão em curso desde 10h15 conforme prescrição de 18/09, acesso em antebraço esquerdo. 10h38: refere "coceira no pescoço" e calor no rosto; observadas placas avermelhadas em pescoço e face anterior do tórax. Infusão pausada às 10h38, acesso mantido permeável. Enfermeira chamada às 10h38, presente às 10h39. PA 110x70, FC 96, FR 20, SpO2 97% às 10h40. Conduta decidida pela enfermeira conforme protocolo do serviço, registrada por ela na evolução; item realizado por mim às 10h44 conforme a prescrição dela, lote anotado na tabela. 10h55: refere melhora da coceira, placas menos avermelhadas. 11h10: PA 118x74, FC 80, sem placas visíveis. Enfermeira decidiu não retomar a infusão e comunicou o médico que assinou a prescrição às 11h15. 11h40: acesso retirado, pele íntegra. Sai deambulando às 12h00, acompanhada da mãe chamada às 11h20, orientada pela enfermeira. Notificação de farmacovigilância preenchida pela enfermeira, número anotado no campo próprio. Téc. de enfermagem, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: Pausar, chamar, medir, executar o que o enfermeiro decidiu e escrever cada passo com hora e com quem decidiu. A anotação da técnica e a evolução da enfermeira se cruzam pela hora.
Exemplo 2
Queda em consultório ao levantar da poltrona
20/09/2026, 15h20. Ao levantar da poltrona após a sessão, pessoa atendida apresenta desequilíbrio e cai sentada no chão, amparada parcialmente por mim pelo braço direito. Não bateu a cabeça, segundo ela e segundo o que observei. Refere "escureceu a vista". Mantida sentada no chão, enfermeira chamada às 15h20, presente às 15h21. PA 96x60, FC 100 às 15h22, sentada. Avaliada pela enfermeira; sem dor referida, sem lesão visível em membros, movimenta os quatro membros. Levantada com auxílio de duas pessoas para a poltrona às 15h28, com a cabeceira baixa. 15h40: PA 112x72, FC 84, refere-se "melhor". Água oferecida, aceita. Permaneceu em observação até 16h20, sem nova queixa, deambulou na sala com apoio e depois sem apoio. Familiar chamado às 15h45, presente às 16h10. Sai acompanhada às 16h25, orientada pela enfermeira. Notificação de queda do serviço preenchida, número no campo próprio. Téc. de enfermagem, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: Como caiu, o que bateu ou não, o que referiu, quem avaliou e quando levantou. "Não bateu a cabeça" veio com a fonte: ela e a observação de quem escreve.
Exemplo 3
Vômito no domicílio durante o plantão
21/09/2026, 13h10. Cerca de quarenta minutos após o almoço, apresenta um episódio de vômito em moderada quantidade, conteúdo alimentar, sem sangue visível, sem esforço prolongado. Posicionada em decúbito lateral esquerdo com a cabeceira elevada. Refere náusea que "continua". Higiene oral e troca de roupa realizadas às 13h20. PA 124x80, FC 88, T 36,7 às 13h25. Enfermeira comunicada por telefone às 13h27, orientou por telefone; conduta registrada por ela na evolução. 14h00: sem novo episódio, aceitou água em pequenos goles. 15h30: sem náusea, aceitou lanche parcialmente. Cuidadora orientada a comunicar novo episódio. Téc. de enfermagem, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: Quantidade aproximada, aspecto, relação com a refeição, o que foi feito, o que a enfermeira orientou e o que veio depois, tudo com hora.
Exemplo 4
Hipoglicemia percebida pela cuidadora, no domicílio
22/09/2026, 06h40. Cuidadora chama informando que a pessoa atendida "está suando e não responde direito". Encontrada no leito, sonolenta, sudoreica, responde ao chamado com atraso, desorientada. Glicemia capilar aferida às 06h42: 48. Enfermeira comunicada por telefone às 06h43. Conduta conforme prescrição de enfermagem já existente para hipoglicemia, item realizado por via oral às 06h45 com a pessoa sentada e engolindo sem engasgo. 07h00: glicemia capilar 82, mais desperta, orientada, refere "fraqueza". 07h15: glicemia capilar 108, café da manhã oferecido e aceito. PA 130x84, FC 92, T 36,2 às 07h20. Enfermeira informada dos valores às 07h22; virá avaliar às 09h00. Cuidadora orientada sobre o que observar até lá. Téc. de enfermagem, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: Os valores vieram com hora e a conduta veio com a origem: uma prescrição de enfermagem já existente para a situação. Sem esse documento, a linha não teria onde se apoiar.
Exemplo 5
Agitação em pessoa acamada, no plantão noturno
23/09/2026, 02h15. Pessoa atendida desperta agitada, tenta retirar a sonda vesical com a mão direita, fala frases desconexas, não reconhece o cuidador. Mantida com a mão afastada da sonda com contato verbal e a presença do filho, chamado às 02h16. Luz indireta acesa, ambiente silencioso. PA 148x90, FC 104, T 37,8 às 02h20, SpO2 95%. Sem dor referida de forma compreensível; sonda com urina turva no coletor, volume pequeno desde 22h00. Enfermeira comunicada por telefone às 02h25 com os dados acima; decidiu e registrou a conduta na evolução, incluindo o contato com o médico. 03h10: menos agitada, aceita permanecer deitada com o filho ao lado. 04h30: dormindo. Sonda íntegra, fixação conferida. Téc. de enfermagem, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: O que foi visto (agitação, urina turva, temperatura) entrou como fato para o enfermeiro decidir. A anotação não conclui a causa; entrega os dados com a hora.
Sobre este modelo
Modelo em branco com exemplos de cena inventada. A folha não diz o que fazer numa intercorrência: isso é do protocolo do serviço, da prescrição e da decisão do enfermeiro. Os exemplos mostram a forma do registro, e nenhuma medida deles serve de conduta para outra pessoa.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
