POP de registro em prontuário

1. Objetivo

Padronizar o que se registra, quem registra, como se assina e como se guarda o prontuário de cada pessoa atendida neste consultório, nos termos da RDC 63/2011, da Resolução Cofen 736/2024 e da Lei 13.787/2018.

• Resolução RDC ANVISA nº 63, de 25 de novembro de 2011 · art. 51

  O serviço de saúde deve dispor de normas, procedimentos e rotinas técnicas escritas e atualizadas, de todos os seus processos de trabalho em local de fácil acesso a toda a equipe.

  anvisalegis.datalegis.net

• Resolução RDC ANVISA nº 63, de 25 de novembro de 2011 · art. 3º, VIII

  prontuário do paciente: documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo;

  anvisalegis.datalegis.net

2. Campo de aplicação

3. Responsáveis

• Resolução RDC ANVISA nº 63, de 25 de novembro de 2011 · art. 24

  A responsabilidade pelo registro em prontuário cabe aos profissionais de saúde que prestam o atendimento.

  anvisalegis.datalegis.net

4. Materiais

• Ficha ou sistema de prontuário com identificação única por pessoa.
• Carimbo e caneta, no prontuário físico; certificado digital ou assinatura do sistema, no eletrônico.
• Termo de consentimento do procedimento, arquivado junto.
• Armário com chave ou sistema com controle de acesso.

5. Descrição do procedimento

Os passos com fonte são citação da norma. Os demais são organização do consultório.

1. 1.

   Abrir o prontuário no primeiro atendimento, com identificação completa e alergias declaradas em destaque.

2. 2.

   O serviço de saúde deve garantir que o prontuário contenha registros relativos à identificação e a todos os procedimentos prestados ao paciente.

   Resolução RDC ANVISA nº 63, de 25 de novembro de 2011, art. 26 · anvisalegis.datalegis.net

3. 3.

   O serviço de saúde deve garantir que o prontuário seja preenchido de forma legível por todos os profissionais envolvidos diretamente na assistência ao paciente, com aposição de assinatura e carimbo em caso de prontuário em meio físico.

   Resolução RDC ANVISA nº 63, de 25 de novembro de 2011, art. 27 · anvisalegis.datalegis.net

4. 4.

   A documentação do Processo de Enfermagem deve ser realizada pelos membros da equipe formalmente no prontuário do paciente, físico ou eletrônico, cabendo ao Enfermeiro o registro de todas as suas etapas, e aos membros da equipe de enfermagem a Anotação de Enfermagem, a checagem da prescrição e a documentação de outros registros próprios da enfermagem.

   Resolução Cofen nº 736, de 17 de janeiro de 2024, art. 8º · cofen.gov.br

5. 5.

   Em cada sessão, registrar com data e hora: prescrição de origem, produtos com lote e validade, sítio e calibre da punção, início, término, volume e velocidade, intercorrências e como a pessoa saiu. Cada linha com nome e assinatura de quem fez.

6. 6.

   Registrar, conforme protocolo da instituição, todas as ações imediatamente após a administração do medicamento.

   Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos (Anexo 03), Ministério da Saúde e Anvisa, item 7.1.3, página 36 · gov.br

7. 7.

   Rasura no físico: uma linha sobre o erro, sem apagar, com rubrica e data. No eletrônico: retificação registrada pelo sistema, sem sobrescrever.

8. 8.

   A guarda do prontuário é de responsabilidade do serviço de saúde devendo obedecer às normas vigentes. § 1º- O serviço de saúde deve assegurar a guarda dos prontuários no que se refere à confidencialidade e integridade. § 2º- O serviço de saúde deve manter os prontuários em local seguro, em boas condições de conservação e organização, permitindo o seu acesso sempre que necessário.

   Resolução RDC ANVISA nº 63, de 25 de novembro de 2011, art. 25, § 1º e § 2º · anvisalegis.datalegis.net

9. 9.

   Os dados que compõem o prontuário pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponíveis aos mesmos ou aos seus representantes legais e à autoridade sanitária quando necessário.

   Resolução RDC ANVISA nº 63, de 25 de novembro de 2011, art. 28 · anvisalegis.datalegis.net

10. 10.

    Pedido de cópia pela pessoa atendida: registrar a data do pedido, a data da entrega e quem entregou.

6. Cuidados e pontos críticos

• Prontuário digitalizado tem lei própria, e a destruição do papel depende de comissão (trecho abaixo).
• Registro sem hora não reconstrói a sessão numa intercorrência.
• O prazo de guarda adotado pelo consultório fica escrito no campo abaixo, com a norma em que se baseia.

• Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018 · art. 2º

  O processo de digitalização de prontuário de paciente será realizado de forma a assegurar a integridade, a autenticidade e a confidencialidade do documento digital.

  planalto.gov.br

• Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018 · art. 3º

  Os documentos originais poderão ser destruídos após a sua digitalização, observados os requisitos constantes do art. 2º desta Lei, e após análise obrigatória de comissão permanente de revisão de prontuários e avaliação de documentos, especificamente criada para essa finalidade.

  planalto.gov.br

7. Registros