POP de recepção, agendamento e proteção de dados (LGPD)

1. Objetivo

Padronizar o cadastro, o agendamento, a identificação do paciente e o tratamento do dado de saúde neste consultório, do primeiro contato à guarda do prontuário, com a base legal citada e o registro de acesso.

• Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018 · art. 5º, II

  dado pessoal sensível: dado pessoal sobre origem racial ou étnica, convicção religiosa, opinião política, filiação a sindicato ou a organização de caráter religioso, filosófico ou político, dado referente à saúde ou à vida sexual, dado genético ou biométrico, quando vinculado a uma pessoa natural;

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• Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018 · art. 11, II, "f", redação dada pela Lei nº 13.853/2019

  tutela da saúde, exclusivamente, em procedimento realizado por profissionais de saúde, serviços de saúde ou autoridade sanitária; ou

  É a hipótese em que o dado sensível de saúde é tratado sem consentimento do titular. O caput do art. 11, II, diz "sem fornecimento de consentimento do titular, nas hipóteses em que for indispensável para".

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• Resolução RDC ANVISA nº 63, de 25 de novembro de 2011 · art. 51

  O serviço de saúde deve dispor de normas, procedimentos e rotinas técnicas escritas e atualizadas, de todos os seus processos de trabalho em local de fácil acesso a toda a equipe.

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2. Campo de aplicação

Vale para a recepção, a agenda (papel, sistema ou aplicativo de mensagens), o cadastro, a ficha de atendimento e o prontuário deste consultório, em papel ou eletrônico.

3. Responsáveis

• Resolução RDC ANVISA nº 63, de 25 de novembro de 2011 · art. 25 e § 1º

  A guarda do prontuário é de responsabilidade do serviço de saúde devendo obedecer às normas vigentes. § 1º- O serviço de saúde deve assegurar a guarda dos prontuários no que se refere à confidencialidade e integridade.

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4. Materiais

• Agenda (papel ou sistema) sem o motivo clínico visível a terceiros.
• Ficha cadastral com os dados mínimos: nome completo, data de nascimento, nome da mãe e contato.
• Aviso de privacidade em linguagem simples, disponível na recepção.
• Armário com chave para prontuário em papel; senha individual e perfil de acesso para o eletrônico.
• Registro de acesso e de cópias entregues.
• Modelo de comunicação de incidente de segurança, com os itens do § 1º do art. 48 da LGPD (abaixo).

5. Descrição do procedimento

Os passos com fonte são citação do protocolo de identificação do paciente, da LGPD e da RDC 63. Os demais são cadastro e registro.

1. 1.

   No agendamento, registrar nome completo, data de nascimento e contato; o motivo clínico fica no prontuário, não na agenda visível.

2. 2.

   Utilizar no mínimo dois identificadores como: nome completo do paciente, nome completo da mãe do paciente, data de nascimento do paciente número de prontuário do paciente.

   Protocolo de Identificação do Paciente (Anexo 02), Ministério da Saúde, Anvisa e Fiocruz, item 5.1.1, página 3 · gov.br

   A ausência de vírgula antes de "número" é do original, que lista os itens em linhas.

3. 3.

   PEÇA ao paciente que declare (e, quando possível, soletre) seu nome completo e data de nascimento.

   Protocolo de Identificação do Paciente (Anexo 02), Ministério da Saúde, Anvisa e Fiocruz, item 5.2.8, página 5 · gov.br

4. 4.

   NUNCA pergunte ao paciente "você é o Sr. Silva?" porque o paciente pode não compreender e concordar por engano.

   Protocolo de Identificação do Paciente (Anexo 02), Ministério da Saúde, Anvisa e Fiocruz, item 5.2.11, página 5 · gov.br

5. 5.

   A confirmação da identificação do paciente será realizada antes de qualquer cuidado que inclui: A administração de medicamentos, [...] A coleta de material para exame, [...] A realização de procedimentos invasivos.

   Protocolo de Identificação do Paciente (Anexo 02), Ministério da Saúde, Anvisa e Fiocruz, item 5.2.1, página 4 · gov.br

6. 6.

   necessidade: limitação do tratamento ao mínimo necessário para a realização de suas finalidades, com abrangência dos dados pertinentes, proporcionais e não excessivos em relação às finalidades do tratamento de dados;

   Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018, art. 6º, III · planalto.gov.br

   É o princípio que limita a ficha cadastral ao que o atendimento precisa.

7. 7.

   O titular tem direito ao acesso facilitado às informações sobre o tratamento de seus dados, que deverão ser disponibilizadas de forma clara, adequada e ostensiva

   Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018, art. 9º · planalto.gov.br

   O aviso de privacidade da recepção é o meio deste consultório para cumprir o artigo.

8. 8.

   Os agentes de tratamento devem adotar medidas de segurança, técnicas e administrativas aptas a proteger os dados pessoais de acessos não autorizados e de situações acidentais ou ilícitas de destruição, perda, alteração, comunicação ou qualquer forma de tratamento inadequado ou ilícito.

   Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018, art. 46 · planalto.gov.br

9. 9.

   O serviço de saúde deve manter os prontuários em local seguro, em boas condições de conservação e organização, permitindo o seu acesso sempre que necessário.

   Resolução RDC ANVISA nº 63, de 25 de novembro de 2011, art. 25, § 2º · anvisalegis.datalegis.net

10. 10.

    Os dados que compõem o prontuário pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponíveis aos mesmos ou aos seus representantes legais e à autoridade sanitária quando necessário.

    Resolução RDC ANVISA nº 63, de 25 de novembro de 2011, art. 28 · anvisalegis.datalegis.net

11. 11.

    Registrar cada pedido de cópia do prontuário: data, quem pediu, documento conferido, quem entregou.

12. 12.

    O controlador deverá comunicar à autoridade nacional e ao titular a ocorrência de incidente de segurança que possa acarretar risco ou dano relevante aos titulares.

    Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018, art. 48 · planalto.gov.br

13. 13.

    Em incidente (perda, vazamento, acesso indevido), registrar o ocorrido no mesmo dia, com os itens do § 1º do art. 48, e acionar o responsável técnico.

6. Cuidados e pontos críticos

• Prontuário em papel: guarda mínima de vinte anos a contar do último registro (Lei 13.787 abaixo).
• Prontuário eletrônico: o meio precisa proteger contra acesso, alteração e destruição não autorizados (Lei 13.787, art. 4º, abaixo).
• O titular tem direito de acesso, correção e informação sobre compartilhamento (LGPD, art. 18, abaixo).
• Pergunta fechada de identificação ("é o senhor Silva?") é o erro que o protocolo nomeia.

• Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018 · art. 6º

  Decorrido o prazo mínimo de 20 (vinte) anos a partir do último registro, os prontuários em suporte de papel e os digitalizados poderão ser eliminados.

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• Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018 · art. 4º

  Os meios de armazenamento de documentos digitais deverão protegê-los do acesso, do uso, da alteração, da reprodução e da destruição não autorizados.

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• Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018 · art. 18, I a III e VII

  O titular dos dados pessoais tem direito a obter do controlador, em relação aos dados do titular por ele tratados, a qualquer momento e mediante requisição: I - confirmação da existência de tratamento; II - acesso aos dados; III - correção de dados incompletos, inexatos ou desatualizados; [...] VII - informação das entidades públicas e privadas com as quais o controlador realizou uso compartilhado de dados;

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• Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018 · art. 48, § 1º

  A comunicação será feita em prazo razoável, conforme definido pela autoridade nacional, e deverá mencionar, no mínimo: I - a descrição da natureza dos dados pessoais afetados; II - as informações sobre os titulares envolvidos; III - a indicação das medidas técnicas e de segurança utilizadas para a proteção dos dados, observados os segredos comercial e industrial; IV - os riscos relacionados ao incidente; V - os motivos da demora, no caso de a comunicação não ter sido imediata; e VI - as medidas que foram ou que serão adotadas para reverter ou mitigar os efeitos do prejuízo.

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7. Registros

• Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018 · art. 37

  O controlador e o operador devem manter registro das operações de tratamento de dados pessoais que realizarem, especialmente quando baseado no legítimo interesse.

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• Resolução RDC ANVISA nº 63, de 25 de novembro de 2011 · art. 24

  A responsabilidade pelo registro em prontuário cabe aos profissionais de saúde que prestam o atendimento.

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