POP de atendimento fisioterapêutico em consultório

1. Objetivo

Padronizar o atendimento fisioterapêutico neste consultório da avaliação inicial à alta, com o registro que o COFFITO exige em cada sessão, e definir quem tem acesso ao prontuário e por quanto tempo ele fica guardado.

• Resolução COFFITO nº 414/2012 · art. 1º

  É obrigatório o registro em prontuário das atividades assistenciais prestadas pelo fisioterapeuta aos seus clientes/pacientes.

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• Decreto-Lei nº 938, de 13 de outubro de 1969 · art. 3º

  É atividade privativa do fisioterapeuta executar métodos e técnicas fisioterápicos com a finalidade de restaurar, desenvolver e conservar a capacidade física do ciente.

  "ciente" em vez de "paciente" é como está no texto compilado do Planalto.

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• Resolução RDC ANVISA nº 63, de 25 de novembro de 2011 · art. 51

  O serviço de saúde deve dispor de normas, procedimentos e rotinas técnicas escritas e atualizadas, de todos os seus processos de trabalho em local de fácil acesso a toda a equipe.

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2. Campo de aplicação

Vale para todo atendimento fisioterapêutico realizado neste consultório. Atendimento domiciliar tem regra própria de guarda do prontuário, no POP de pessoa idosa e home care.

3. Responsáveis

• Resolução COFFITO nº 414/2012 · art. 1º, § 2º

  Em caso da assistência fisioterapêutica prestada em regime de estágio obrigatório ou não obrigatório o registro em prontuário deve constar a identificação e assinatura do Responsável Técnico/supervisor/preceptor que responderá pelo serviço prestado, bem como do estagiário.

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• Resolução COFFITO nº 414/2012 · art. 6º

  A guarda do prontuário do cliente/paciente é de responsabilidade do fisioterapeuta ou da instituição onde a assistência fisioterapêutica foi prestada.

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4. Materiais

• Prontuário fisioterapêutico, físico ou eletrônico, com os oito itens do art. 1º.
• Carimbo com nome completo e número do CREFITO.
• Fichas de avaliação e escalas escolhidas pelo consultório.
• Recursos e equipamentos com manutenção registrada (NR 32 abaixo).
• Termo de consentimento para os procedimentos que o consultório definir.

• Norma Regulamentadora nº 32, com alterações até a Portaria MTP nº 4.219/2022 · item 32.9.3.1

  A inspeção e a manutenção devem ser registradas e estar disponíveis aos trabalhadores envolvidos e à fiscalização do trabalho.

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5. Descrição do procedimento

Os passos com fonte são citação da Resolução COFFITO 414/2012: os oito itens do § 1º do art. 1º, na ordem da norma. Os demais são registro.

1. 1.

   Identificação do cliente/paciente: nome completo, naturalidade, estado civil, gênero, local e data de nascimento, profissão, endereço comercial e residencial;

   Resolução COFFITO nº 414/2012, art. 1º, § 1º, I · coffito.gov.br

2. 2.

   História clínica: queixa principal, hábitos de vida, história atual e pregressa da doença, antecedentes pessoais e familiares;tratamantos realizados;

   Resolução COFFITO nº 414/2012, art. 1º, § 1º, II · coffito.gov.br

   "tratamantos" e a falta de espaço após o ponto e vírgula são do original.

3. 3.

   Exame clínico/físico: descrição do estado de saúde físico funcional de acordo com a semiologia fisioterapêutica;

   Resolução COFFITO nº 414/2012, art. 1º, § 1º, III · coffito.gov.br

4. 4.

   Exames complementares: descrição dos exames complementares realizados previamente e daqueles solicitados pelo próprio fisioterapeuta;

   Resolução COFFITO nº 414/2012, art. 1º, § 1º, IV · coffito.gov.br

5. 5.

   Diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos: descrição do diagnóstico fisioterapêutico considerando a condição de saúde físico funcional do cliente/paciente estabelecendo o provável prognóstico fisioterapêutico que compreende a estimativa de evolução do caso;

   Resolução COFFITO nº 414/2012, art. 1º, § 1º, V · coffito.gov.br

6. 6.

   Plano terapêutico: descrição dos procedimentos fisioterapêuticos propostos relatando os recursos, métodos e técnicas a serem utilizados e o(s) objetivo(s) terapêutico(s) a ser(em) alcançado(s), bem como o quantitativo provável de atendimento;

   Resolução COFFITO nº 414/2012, art. 1º, § 1º, VI · coffito.gov.br

7. 7.

   Evolução da condição de saúde físio funcional do cliente/paciente: Descrição da evolução do estado de saúde do cliente/paciente, do tratamento realizado em cada atendimento e das eventuais intercorrências;

   Resolução COFFITO nº 414/2012, art. 1º, § 1º, VII · coffito.gov.br

8. 8.

   Identificação do profissional que prestou a assistência: Assinatura do fisioterapeuta que prestou a assistência fisioterapêutica com o seu carimbo identificando seu nome completo e o seu número de registro no Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – CREFITO de acordo com os Artigos 54 e 119 da Resolução COFFITO 08 de 20 de fevereiro de 1978 e a data da realização de todos os procedimentos..

   Resolução COFFITO nº 414/2012, art. 1º, § 1º, VIII · coffito.gov.br

   O ponto duplo no fim é do original.

9. 9.

   O registro em prontuário fisioterapêutico das informações de que trata o Artigo 1° desta Resolução deve ser redigido de forma legível e clara com terminologia própria da profissão, podendo ser manuscrito ou em meio eletrônico, a critério da instituição.

   Resolução COFFITO nº 414/2012, art. 2º · coffito.gov.br

10. 10.

    Ao fim de cada sessão, registrar a evolução do dia com data, hora e assinatura com carimbo; entregar cópia quando o paciente pedir (art. 4º abaixo).

6. Cuidados e pontos críticos

• Sigilo e acesso do paciente ao prontuário são artigos da resolução (abaixo).
• Guarda mínima de cinco anos a contar do último registro pelo COFFITO; a Lei 13.787 fixa vinte anos para prontuário de paciente (abaixo). Prevalece o prazo maior.
• Prontuário eletrônico: nome completo e número do CREFITO logo após o registro (parágrafo único do art. 2º, na seção 7).
• Dado de saúde é dado pessoal sensível (LGPD abaixo).

• Resolução COFFITO nº 414/2012 · art. 3º

  O fisioterapeuta é obrigado a manter sigilo de todas as informações contidas no prontuário do cliente/paciente/usuario.

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• Resolução COFFITO nº 414/2012 · art. 4º

  O prontuário fisioterapeutico e seus respectivos dados pertencem ao cliente/paciente/usuario e só podem ser divulgados com sua autorização ou a de seu responsável legal, ou por dever legal ou justa causa. O prontuário fisioterapeutico deve estar permanentemente disponível, de modo que quando solicitado por ele ou seu representante legal, permita o acesso a ele, devendo o fisioterapeuta, fazer cópias autênticas das informações pertinentes e guardá-las nos termos desta Resolução;

  Acentos ausentes em "fisioterapeutico" e "usuario" são do original.

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• Resolução COFFITO nº 414/2012 · art. 6º, I e II

  O período de guarda do prontuário do cliente/paciente deve ser de no mínimo cinco anos a contar do último registro, podendo ser ampliado nos casos previstos em lei, por determinação judicial ou ainda em casos específicos em que seja necessária a manutenção da guarda por maior tempo. [...] O prontuário do cliente/paciente/usuario deve ser mantido em local que garanta sigilo e privacidade.

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• Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018 · art. 6º

  Decorrido o prazo mínimo de 20 (vinte) anos a partir do último registro, os prontuários em suporte de papel e os digitalizados poderão ser eliminados.

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• Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018 · art. 5º, II

  dado pessoal sensível: dado pessoal sobre origem racial ou étnica, convicção religiosa, opinião política, filiação a sindicato ou a organização de caráter religioso, filosófico ou político, dado referente à saúde ou à vida sexual, dado genético ou biométrico, quando vinculado a uma pessoa natural;

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7. Registros

• Resolução COFFITO nº 414/2012 · art. 2º, parágrafo único

  quando a instituição adotar o prontuário eletrônico o fisioterapeuta, imediatamente após seu registro, deverá consignar seu nome completo e seu número de registro no CREFITO.

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• Resolução RDC ANVISA nº 63, de 25 de novembro de 2011 · art. 24

  A responsabilidade pelo registro em prontuário cabe aos profissionais de saúde que prestam o atendimento.

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