Evolução de enfermagem em SOAP para consulta de acompanhamento: modelo pronto para imprimir, com exemplos preenchidos
Folha de evolução de enfermagem no formato SOAP: subjetivo, objetivo, avaliação e plano. Serve a consulta de acompanhamento em consultório de enfermagem, em que a pergunta é o que mudou desde a última vez.
SOAP é um jeito de organizar a evolução em quatro blocos: o que a pessoa relata (subjetivo), o que foi medido e examinado (objetivo), o que o enfermeiro conclui ao comparar os dois com a consulta anterior (avaliação) e o que muda a partir de hoje (plano). Ele não substitui as etapas do Processo de Enfermagem: cabe dentro delas. O bloco objetivo é parte da Avaliação de Enfermagem do art. 4º, § 1º, da Resolução Cofen nº 736/2024, o bloco de avaliação é onde o diagnóstico de enfermagem aparece, e o plano é o planejamento e a prescrição de enfermagem. O art. 5º manda registrar a consulta conforme as etapas, e a folha diz em cada bloco a que etapa ele corresponde. Os artigos estão em /guias/processo-de-enfermagem-cofen-736-2024.
A disciplina do formato está na fronteira entre S e O: "refere dor de cabeça" é S; "PA 150x94 no braço esquerdo, sentada, após cinco minutos" é O. Misturar os dois é o erro mais comum, e a folha tem os blocos separados por isso. O segundo erro é escrever "BEG" (bom estado geral) no bloco objetivo sem dizer o que foi visto: a sigla é conclusão, e o que sustenta a conclusão é a descrição. A folha pede a descrição; a sigla pode vir depois dela.
O bloco de avaliação é onde a evolução acontece: comparar o O de hoje com o O da consulta anterior e dizer o que mudou, se a meta combinada foi atingida e o que o enfermeiro conclui disso. É o único bloco em que aparece julgamento, e por isso só o enfermeiro assina a folha inteira, como o art. 8º da mesma resolução determina. Termos técnicos cabem quando descrevem com precisão o que foi visto; abreviação que só o serviço entende não cabe, porque o registro é lido por quem vem depois.
Os quatro exemplos são cenas inventadas de consultas de acompanhamento em consultório de enfermagem: uma pessoa com pressão alta em acompanhamento, uma pessoa que mede a glicemia em casa, uma consulta em que o exame físico de enfermagem trouxe o achado, e uma consulta de retorno em que a meta foi atingida. Todos assinados com Coren, como a Resolução Cofen nº 754/2024 cobra no art. 2º (em /quem-pode/escrever-no-prontuario), e sem rasura, na forma do art. 36 do Código de Ética (Resolução Cofen nº 564/2017, em /documentos/pop-registro-em-prontuario).
A folha organiza a consulta de hoje em quatro blocos. O que ela não faz é alinhar o bloco objetivo de seis consultas numa tabela só. Veja como a Vitra alinha as consultas.
Pessoa atendida e consulta
Pessoa atendida: nome completo
Data de nascimento
Documento de identidade
Telefone
Data e hora da consulta
Motivo do acompanhamento
Meta combinada na consulta anterior, quando houve
S: subjetivo, o que a pessoa relata
Nas palavras dela, entre aspas quando a frase importa. O que sente, o que fez desde a última consulta, o que a preocupa, o que conseguiu e o que não conseguiu fazer do que foi combinado.
Queixas e como estão desde a última consulta
O que fez do que foi combinado, e o que não fez, segundo ela
Medidas que faz em casa e trouxe anotadas (pressão, glicemia, peso), com o aparelho
O: objetivo, o que foi medido e examinado
Só o que foi visto, medido ou lido em documento. Descrição antes de sigla: o que sustenta "bom estado geral" é o que está escrito antes dele.
| Hora | PA | FC | FR | Temperatura | SpO2 | Dor (0 a 10) | Quem mediu |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Peso, altura e circunferência da cintura, quando medidos
Glicemia capilar, quando medida, com a hora e o jejum
Estado geral descrito: consciência, pele, marcha, fala
Exame físico de enfermagem: o que foi examinado e o que foi encontrado
Exames e documentos lidos hoje, com a data de cada um
A: avaliação, o que mudou e o que o enfermeiro conclui
O bloco da evolução. O de hoje ao lado do O da consulta anterior, item a item; a meta atingida ou não; o julgamento do enfermeiro; os diagnósticos de enfermagem que ficam, saem ou entram.
| Medida ou achado | Consulta anterior (data) | Hoje | O que mudou |
|---|---|---|---|
Meta combinada: atingida, parcial ou não, e por quê segundo a pessoa
Diagnósticos de enfermagem mantidos, resolvidos ou novos (referência à folha própria)
P: plano, o que muda a partir de hoje
Prescrição de enfermagem mantida ou alterada, e o que foi entregue por escrito
Nova meta combinada com a pessoa, e até quando
Comunicado ou encaminhado a outro profissional, quem, motivo e documento
Orientações dadas, e o que a pessoa repetiu com as próprias palavras
Próxima consulta prevista para
O que a pessoa vai trazer anotado na próxima consulta
Enfermeiro e assinatura
Enfermeiro que evolui: nome completo
Número no Coren e estado
Evolução anterior, data e hora
Local e data
Hora em que o registro foi fechado
Assinatura e carimbo, com Coren
Exemplos preenchidos
Cenas inventadas, sem dado de pessoa real, escritas do jeito que o registro sai na folha: data e hora, o que foi observado, o que foi feito, o que veio depois e quem assina com o Coren. Produto, dose e via aparecem como "conforme prescrição" de propósito: o exemplo mostra a forma do registro, e o conteúdo clínico de cada linha é da cena, não de quem lê.
Exemplo 1
Acompanhamento de pressão alta em consultório de enfermagem
20/09/2026, 09h00. Evolução de enfermagem em SOAP, consulta de acompanhamento, anterior em 20/08. S: refere "cabeça pesada de manhã" duas vezes na semana; diz que caminhou três vezes por semana como combinado, "menos na semana da chuva"; reduziu o sal segundo ela e o marido; trouxe dezoito medidas de pressão feitas em casa com aparelho de braço, anotadas, a maioria entre 130 e 140 de máxima. Toma o que está na prescrição médica de 05/08, conferida. O: PA 136x86 no braço esquerdo, sentada, após cinco minutos; repetida, 134x84. FC 74, FR 16, T 36,4, SpO2 98%. Peso 78,2. Circunferência da cintura 96. Orientada, pele corada, marcha sem alteração, fala clara. A: PA de hoje menor que em 20/08 (148x92); as medidas de casa acompanham; peso 1,1 menor que em agosto; meta de caminhar três vezes por semana atingida em três das quatro semanas. Diagnósticos de enfermagem mantidos, na folha própria. P: prescrição de enfermagem mantida; nova meta: manter a caminhada e registrar a pressão em casa em dias alternados; orientações sobre o registro repetidas por ela. Resultado enviado ao médico assistente por escrito. Próxima consulta em 20/10, com o caderno de medidas. Enfermeira, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: S e O separados, o O de hoje comparado com o de agosto no A, e o P com a meta nova. As medidas de casa entraram no S porque são relato; a pressão medida aqui entrou no O.
Exemplo 2
Pessoa que mede a glicemia em casa, com o caderno na consulta
21/09/2026, 10h30. Evolução de enfermagem em SOAP, consulta de acompanhamento, anterior em 24/08. S: refere "mais sede à tarde" na última semana; diz que pulou o lanche da tarde na maioria dos dias por causa do trabalho; trouxe o caderno com vinte e seis glicemias capilares feitas em casa, em jejum e antes do jantar, com o aparelho da pessoa; refere que os valores antes do jantar "subiram". Toma o que está na prescrição médica de 10/08, conferida, e refere ter esquecido a dose da noite "umas três vezes". O: glicemia capilar no consultório 168, às 10h35, sem jejum, refeição às 07h30 segundo ela. PA 124x80, FC 76, peso 82,5. Pés examinados: pele íntegra, sem lesão, sensibilidade ao monofilamento presente nos pontos testados, pulsos palpáveis. A: valores do caderno antes do jantar acima dos de agosto na maioria dos dias; jejum semelhante a agosto; peso igual; esquecimento de dose relatado, novo; pés sem alteração, como em agosto. Diagnósticos de enfermagem: um novo relacionado ao esquecimento, na folha própria. P: prescrição de enfermagem ajustada com estratégia de lembrete combinada com a pessoa, entregue; caderno enviado ao médico assistente por foto, com registro na folha de comunicação, às 11h00; próxima consulta em 05/10 com o caderno. Orientações repetidas por ela. Enfermeira, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: O caderno é relato e entrou no S; a glicemia medida no consultório entrou no O com hora e jejum. O A compara com agosto; o P diz o que foi combinado e quem recebeu o caderno.
Exemplo 3
Consulta em que o exame físico de enfermagem trouxe o achado
22/09/2026, 14h00. Evolução de enfermagem em SOAP, consulta de acompanhamento, anterior em 25/08. S: refere "cansaço para subir escada" há duas semanas, nega dor no peito, nega falta de ar deitada; refere que os pés "incham à noite" e que o sapato ficou apertado. O: PA 130x82, FC 92, FR 20, T 36,5, SpO2 96%. Peso 84,0; em agosto 81,5. Membros inferiores com edema até o terço médio da perna nos dois lados, que deixa marca à pressão; em agosto sem edema. Ausculta pulmonar com sons respiratórios presentes nos dois lados, sem ruído adventício. Pele íntegra, marcha sem alteração. A: peso 2,5 maior em quatro semanas, edema novo nos dois lados, frequência cardíaca maior que em agosto (78); queixa de cansaço nova. Diagnósticos de enfermagem atualizados, na folha própria. P: médico assistente comunicado por telefone às 14h30 com os dados do O e do A; consulta médica agendada por ele para 23/09; prescrição de enfermagem ajustada até lá, entregue por escrito, com os sinais a comunicar antes da consulta. Próxima consulta de enfermagem em 29/09. Enfermeira, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: O exame físico entrou como descrição, comparada com agosto item a item. A conclusão sobre a causa não está na folha: está a comunicação ao médico, com hora.
Exemplo 4
Consulta de retorno em que a meta foi atingida
23/09/2026, 11h00. Evolução de enfermagem em SOAP, consulta de retorno, anterior em 09/09. S: refere que dorme "a noite inteira" há uma semana, depois de mudar o horário do café como combinado; nega dor; diz que "dá para continuar assim". O: PA 118x76, FC 68, FR 14, T 36,3, SpO2 99%. Peso 70,0, igual a 09/09. Orientado, pele corada, sem edema, marcha sem alteração. A: meta combinada em 09/09 (dormir sem despertar por mais de cinco noites na semana) atingida, segundo o relato; sinais vitais semelhantes aos de 09/09. Diagnóstico de enfermagem relacionado ao sono resolvido, na folha própria; os demais mantidos. P: prescrição de enfermagem simplificada, entregue por escrito; sem nova meta; próxima consulta em 23/11, ou antes se o sono voltar a mudar, conforme orientação repetida por ele. Enfermeiro, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: Evolução curta porque a consulta foi curta: meta atingida, diagnóstico resolvido, plano simplificado. Formato SOAP não obriga a escrever muito; obriga a separar.
Sobre este modelo
Modelo em branco com exemplos de cena inventada. A folha não diz o que perguntar, o que examinar nem o que concluir: o formato SOAP organiza a consulta, e o conteúdo é do enfermeiro e da norma do conselho. Os exemplos mostram a forma da evolução e não servem de conduta para outra pessoa.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
