Evolução de enfermagem da gestante no pré-natal e da puérpera: modelo pronto para imprimir, com exemplos preenchidos
Folha de evolução de enfermagem para as consultas de pré-natal em consultório de enfermagem e para a consulta puerperal. Uma folha por consulta; a anterior fica citada pela data e pela idade gestacional.
A consulta de enfermagem no pré-natal é privativa do enfermeiro pela Lei nº 7.498/1986, art. 11, I, "i" (transcrita em /normas/lei-7498-1986), e a Resolução Cofen nº 736/2024 manda que ela seja organizada e registrada conforme as etapas do Processo de Enfermagem (art. 5º), com o diagnóstico e a prescrição de enfermagem reservados ao enfermeiro (art. 6º) e o registro das etapas também (art. 8º), tudo em /guias/processo-de-enfermagem-cofen-736-2024. A evolução é a etapa que compara esta consulta com a anterior, e no pré-natal a comparação é o próprio método: peso, pressão, altura uterina e batimentos só dizem alguma coisa em curva.
A folha tem o que muda de consulta para consulta: a idade gestacional na data, as queixas de hoje, o peso e a pressão com o valor da consulta anterior ao lado, a altura uterina e os batimentos, os movimentos referidos, o edema, os exames conferidos pela data em que foram feitos e o que ficou pendente. A ficha de anamnese da gestante, que é a avaliação de entrada, tem folha própria neste site; esta é a folha das consultas seguintes. E não tem campo para vacina, medicamento ou suplemento por nome: o que está na prescrição ou no calendário entra pela referência ao documento e ao cartão.
A consulta puerperal cabe na mesma folha porque é a continuação: a mesma pessoa, a mesma curva de pressão e de peso, e o que mudou foi o eixo, que passa a ser a involução, a amamentação, as eliminações, o humor e o recém-nascido, que tem folha própria. O que a fiscalização olha em pré-natal de enfermagem é se cada consulta tem idade gestacional, se os exames estão conferidos pela data, se a pressão de cada consulta está registrada com o valor anterior ao lado, e se o encaminhamento ao pré-natal de alto risco, quando houve, tem data e destinatário.
Os quatro exemplos são cenas inventadas: uma primeira consulta de pré-natal na sétima semana, uma consulta de acompanhamento no segundo trimestre, uma consulta no terceiro trimestre com um achado que levou a comunicação ao médico, e a consulta puerperal no décimo dia. Assinados pela enfermeira com Coren, sem rasura, na forma do art. 36 do Código de Ética (Resolução Cofen nº 564/2017, em /documentos/pop-registro-em-prontuario).
A folha registra a consulta de hoje. O que ela não faz é mostrar a curva de peso e de pressão desde a primeira consulta. Veja como a Vitra desenha a curva.
Gestante e a consulta de hoje
Pessoa atendida: nome completo
Data de nascimento
Documento de identidade
Telefone
Data e hora da consulta
Idade gestacional hoje, e pelo quê foi calculada (DUM ou ultrassom, data)
Número desta consulta no pré-natal
Tipo de consulta
Quem acompanha, quando alguém acompanha
Queixas e relato desde a última consulta
Queixas de hoje, nas palavras da gestante
Movimentos fetais referidos, a partir de quando os sente
Sono, alimentação, eliminações e atividade, relatados
Sinais que ela foi orientada a comunicar: houve algum desde a última consulta
Medidas de hoje, com a consulta anterior ao lado
A curva é o método. Cada medida de hoje vem com o valor da consulta anterior e a idade gestacional dele.
| Medida | Consulta anterior (data e IG) | Hoje | O que mudou |
|---|---|---|---|
Pressão arterial hoje: braço, posição e após quanto tempo de repouso
Altura uterina hoje, com a fita e a técnica
Batimentos cardíacos fetais hoje, com o aparelho
Edema: onde e como foi avaliado
Mamas e mamilos, quando avaliados
Apresentação fetal, quando avaliada, e pela técnica usada
Exames, cartão e vacinas conferidos
Exames conferidos hoje: quais, data de realização e onde o resultado está
Exames pendentes, conforme a prescrição médica ou o protocolo, e desde quando
Cartão da gestante atualizado hoje
Situação vacinal conferida no cartão, referência à caderneta
Prescrições médicas em vigor, conferidas pela data
Diagnóstico, plano e próxima consulta
Diagnósticos de enfermagem mantidos, resolvidos ou novos (referência à folha própria)
Prescrição de enfermagem mantida ou alterada, e o que foi entregue por escrito
Encaminhamento feito hoje: para quem, motivo, data e documento
Comunicado ao médico, quando foi o caso, hora e motivo
Orientações dadas nesta consulta, e o que a gestante disse ter entendido
Próxima consulta prevista para
Idade gestacional prevista na próxima consulta
Puerpério, quando for a consulta puerperal
Data e tipo de parto, e onde, conforme o resumo de alta
Involução uterina, eliminações vaginais e ferida (perineal ou operatória), como avaliadas
Amamentação: mamada observada, mamas e mamilos
Humor, sono e rede de apoio, relatados
Recém-nascido avaliado na mesma consulta: referência à folha dele
Enfermeira e assinatura
Enfermeiro que evolui: nome completo
Número no Coren e estado
Evolução anterior, data e hora
Local e data
Hora em que o registro foi fechado
Assinatura e carimbo, com Coren
Exemplos preenchidos
Cenas inventadas, sem dado de pessoa real, escritas do jeito que o registro sai na folha: data e hora, o que foi observado, o que foi feito, o que veio depois e quem assina com o Coren. Produto, dose e via aparecem como "conforme prescrição" de propósito: o exemplo mostra a forma do registro, e o conteúdo clínico de cada linha é da cena, não de quem lê.
Exemplo 1
Primeira consulta de pré-natal, na sétima semana
20/09/2026, 09h00. Evolução de enfermagem, primeira consulta de pré-natal. Idade gestacional de sete semanas e dois dias pela data da última menstruação, informada com segurança; ultrassom ainda não realizado. Anamnese da gestante preenchida na folha própria. Queixas: náusea matinal "quase todo dia", sem vômito, cansaço. Peso 61,4 na balança do consultório, refere peso habitual de 60. PA 112x70, braço esquerdo, sentada, após cinco minutos. Sem edema. Exames: solicitados conforme o protocolo do serviço, lista na folha de exames, com data de hoje; nenhum resultado ainda. Cartão da gestante aberto e entregue. Situação vacinal conferida na caderneta, anotada no cartão. Diagnósticos de enfermagem registrados na folha própria. Prescrição de enfermagem entregue por escrito. Orientações sobre a náusea, sobre os sinais a comunicar e sobre o calendário de consultas, dadas; repetiu os sinais com as próprias palavras. Encaminhada ao pré-natal médico do serviço, agendado para 27/09. Próxima consulta de enfermagem em 18/10, com onze semanas previstas. Enfermeira, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: A idade gestacional veio com o método de cálculo, o peso com o valor habitual referido, a pressão com braço, posição e repouso. A primeira consulta não tem "anterior", e a folha diz de onde vêm os valores de partida.
Exemplo 2
Consulta de acompanhamento no segundo trimestre
21/09/2026, 10h30. Evolução de enfermagem, quarta consulta de pré-natal. Idade gestacional de vinte e duas semanas e quatro dias pelo ultrassom de 05/07. Queixas: dor lombar leve no fim do dia, azia após o jantar. Refere movimentos fetais desde há cerca de duas semanas, diários. Peso 66,8; na consulta de 24/08, com dezoito semanas e cinco dias, 65,5. PA 114x72, braço esquerdo, sentada; anterior 110x70. Altura uterina 21 com a fita do consultório, da borda superior da sínfise ao fundo; anterior 18. Batimentos cardíacos fetais 148 ao sonar, regulares. Sem edema. Exames: resultados do segundo trimestre conferidos, datados de 10/09, na pasta; nada pendente. Cartão atualizado. Prescrição médica de 24/08 conferida, sem alteração. Diagnósticos de enfermagem mantidos; um novo relacionado ao conforto, na folha própria. Prescrição de enfermagem ajustada para as queixas, entregue. Orientações sobre postura e alimentação fracionada, dadas e entendidas. Próxima consulta em 19/10, com vinte e seis semanas e cinco dias previstas. Enfermeira, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: Cada medida veio com o valor da consulta anterior e a idade gestacional dele: é a curva escrita em linha. A altura uterina trouxe a fita e a técnica.
Exemplo 3
Terceiro trimestre, com um achado comunicado ao médico
22/09/2026, 14h00. Evolução de enfermagem, sétima consulta de pré-natal. Idade gestacional de trinta e quatro semanas pelo ultrassom de 05/07. Queixa: "inchaço nos pés que não some de manhã" há três dias, e dor de cabeça ontem à noite. Peso 74,9; em 08/09, com trinta e duas semanas, 73,1. PA 142x92, braço esquerdo, sentada, após cinco minutos; repetida às 14h20 no mesmo braço: 140x90; anterior em 08/09, 118x76. Edema em pés e tornozelos, que deixa marca à pressão, nos dois lados; em 08/09 não havia. Altura uterina 33; anterior 31. Batimentos cardíacos fetais 140 ao sonar, regulares; movimentos referidos como habituais. Médico do serviço comunicado às 14h25 com os valores acima; avaliou a gestante às 14h40 e registrou a conduta dele no prontuário. Diagnósticos de enfermagem atualizados. Prescrição de enfermagem ajustada conforme a decisão médica, entregue por escrito. Sinais a comunicar repetidos e entendidos, com o telefone do serviço no cartão. Próxima consulta de enfermagem conforme o médico definiu, em 25/09. Enfermeira, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: A pressão foi repetida com intervalo e registrada duas vezes, com o valor anterior ao lado; o edema veio com a comparação. O que se conclui disso é do médico, comunicado com hora.
Exemplo 4
Consulta puerperal no décimo dia
23/09/2026, 11h00. Evolução de enfermagem, consulta puerperal, décimo dia após parto vaginal em 13/09 em maternidade, resumo de alta lido, sem intercorrência registrada nele. Queixas: dor 1 na região perineal ao sentar, cansaço. Involução uterina: fundo uterino não palpável acima da sínfise. Eliminações vaginais em pequena quantidade, claras, sem odor. Ferida perineal com bordas unidas, sem hiperemia, sem secreção. PA 116x74; na última consulta de pré-natal, 120x78. Peso 68,2; na última consulta de pré-natal, 76,0. Amamentação: mamada observada, pega ampla, deglutição audível, sem dor referida; mamas cheias, sem áreas endurecidas, mamilos íntegros. Humor: refere choro fácil "sem motivo" à tarde; escala do serviço aplicada, resultado anotado; rede de apoio: mãe e companheiro em casa. Recém-nascido avaliado na sequência, registro na folha dele. Diagnósticos de enfermagem registrados. Prescrição de enfermagem entregue. Orientações sobre amamentação, sobre o humor e sobre os sinais a comunicar, dadas e entendidas. Consulta com o médico agendada conforme o resumo de alta, em 13/10. Próxima consulta de enfermagem em 07/10. Enfermeira, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: A mesma curva de pressão e de peso continua do pré-natal para o puerpério, com os valores anteriores citados. A mamada foi observada, e o humor entrou com a escala pelo nome e o resultado, sem conclusão.
Sobre este modelo
Modelo em branco com exemplos de cena inventada. A folha não traz protocolo de pré-natal, calendário de exames, vacina nem suplemento: isso é do protocolo do serviço, da prescrição médica e da norma do conselho. Os exemplos mostram a forma da evolução e não servem de conduta para outra gestante.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
