Termo de consentimento LGPD para tratamento de dados pessoais e uso de imagem no consultório: modelo pronto para imprimir
Documento com efeito legal para o tratamento de dados pessoais e o uso de imagem no consultório. Cada finalidade e cada uso de imagem têm caixa própria, marcada ou não pela pessoa atendida. Leia o aviso abaixo antes.
O termo de consentimento LGPD é o documento em que a pessoa atendida registra, por escrito, com o que ela concorda no uso dos seus dados pessoais e, em bloco separado, da sua imagem. A Lei nº 13.709/2018, a Lei Geral de Proteção de Dados, define consentimento no art. 5º, XII, como a manifestação livre, informada e inequívoca pela qual o titular concorda com o tratamento de seus dados pessoais para uma finalidade determinada, e o art. 5º, II, põe o dado referente à saúde entre os dados pessoais sensíveis. A lei está transcrita em /normas/lei-13709-2018, e o procedimento da recepção para esses dados está em /documentos/pop-recepcao-agendamento-e-protecao-de-dados-lgpd.
Para o dado sensível, o art. 11 separa as hipóteses. O inciso I admite o tratamento quando o titular ou o responsável legal consente de forma específica e destacada, para finalidades específicas. O inciso II, alínea f, na redação da Lei nº 13.853/2019, admite o tratamento sem consentimento quando for indispensável para a tutela da saúde, exclusivamente, em procedimento realizado por profissionais de saúde, serviços de saúde ou autoridade sanitária. Quais tratamentos do consultório se apoiam em cada hipótese é leitura de quem responde juridicamente pelo serviço. A folha deixa cada finalidade com caixa própria porque o art. 8º, § 4º, diz que o consentimento deve se referir a finalidades determinadas e que as autorizações genéricas são nulas.
O mesmo art. 8º dá a forma do papel. O consentimento é dado por escrito ou por outro meio que demonstre a vontade do titular (caput); quando é por escrito, fica em cláusula destacada das demais (§ 1º); cabe ao controlador o ônus da prova de que foi obtido na forma da lei (§ 2º), e por isso a via assinada fica guardada; e ele pode ser revogado a qualquer momento, por manifestação expressa do titular, em procedimento gratuito e facilitado (§ 5º), direito que o art. 18, IX, repete. A folha tem o canal da retirada escrito antes das assinaturas e um bloco para registrar a retirada quando ela acontecer.
A imagem tem regra própria além da LGPD. A Constituição, no art. 5º, X, diz que são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas. O Código Civil, Lei nº 10.406/2002, art. 20, diz que, salvo se autorizadas ou nas exceções que o próprio artigo lista, a publicação, a exposição ou a utilização da imagem de uma pessoa podem ser proibidas a seu requerimento, sem prejuízo da indenização que couber, se lhe atingirem a honra, a boa fama ou a respeitabilidade, ou se se destinarem a fins comerciais. Por isso cada uso de imagem tem linha e caixa próprias, com prazo, e o que não está marcado não está autorizado.
O termo prova o que a pessoa autorizou no dia. O que ele não faz é lembrar, meses depois, que ela retirou uma das autorizações. Veja onde a Vitra guarda a retirada.
Antes de qualquer uso deste modelo
Este modelo é um ponto de partida, não um documento validado. Ele não foi conferido por advogado, não foi aprovado por conselho profissional e não declara conformidade com norma nenhuma. Antes de qualquer uso, o profissional precisa ler o texto inteiro, adequar à realidade do serviço dele e à norma do conselho da profissão dele, e submeter a versão final a orientação jurídica. Esta página não presta orientação jurídica.
O que este modelo não traz, de propósito: cláusula que transfira a responsabilidade do profissional para a pessoa atendida, renúncia de direito e quitação antecipada. Termo que tenta blindar quem executa além do razoável costuma cair quando é questionado, e quem fica sem proteção é justamente quem confiou nele.
Identificação
Pessoa atendida: nome completo
Data de nascimento
Documento de identidade
Telefone e e-mail
Responsável legal, quando a pessoa for menor ou não puder consentir: nome, documento e vínculo
Consultório que decide sobre os dados: nome e CNPJ ou CPF
Profissional responsável: nome e profissão
Conselho e número de registro
Canal para pedidos sobre os dados: e-mail, telefone ou endereço
O mesmo canal recebe o pedido de retirada deste consentimento.
O que será feito com os dados, em linguagem clara
Cada finalidade tem linha e caixa próprias, e a pessoa marca uma a uma. Uma autorização para tudo de uma vez não é o que esta folha registra, e a caixa em branco quer dizer que aquela finalidade não foi autorizada.
| Outra finalidade, descrita pelo consultório | Dados usados | Por quanto tempo | Autorizo ou não autorizo |
|---|---|---|---|
Lembrete de consulta por mensagem, ligação ou e-mail
Envio de conteúdo informativo do consultório
Compartilhamento dos dados de saúde com profissional ou serviço escolhido pela pessoa
Nome do profissional ou serviço que recebe os dados, quando autorizado
Uso dos dados sem identificação da pessoa em pesquisa ou publicação científica
Uso de imagem
A imagem tem bloco separado dos dados. Cada uso tem caixa própria, e o que não está marcado não está autorizado, inclusive quando outro uso da mesma foto foi autorizado.
Fotografia ou vídeo para registro no prontuário
Imagem em aula, congresso ou publicação científica
Imagem nas redes sociais ou no site do consultório
Antes de oferecer esta opção, o consultório confere o que o código de ética da própria profissão diz sobre imagem de paciente em publicidade.
Partes do corpo ou situações que a pessoa não quer ver fotografadas
Prazo de uso da imagem autorizada
Onde as imagens ficam guardadas, e quem tem acesso
O que pode acontecer
Riscos do uso de dados e de imagem, em termos gerais. O consultório acrescenta abaixo o que faz para guardar o que recebe, e a pessoa decide sabendo disso.
- Acesso indevido aos dados, por falha de sistema ou por perda ou furto de documento ou aparelho.
- Imagem publicada circular fora do lugar autorizado, copiada por terceiros.
- Mensagem enviada a número ou endereço desatualizado, com dado pessoal no conteúdo.
Medidas de guarda adotadas pelo consultório, descritas por ele
Por quanto tempo os dados ficam guardados depois do último atendimento
Alternativas e retirada
A alternativa a cada caixa é deixá-la sem marcar. O consultório escreve abaixo quais dados ele usa para o atendimento em si, sem depender das caixas desta folha, e em qual hipótese da lei apoia esse uso.
Alternativas conversadas, inclusive a de não autorizar nenhuma finalidade nem uso de imagem
Dados usados para o atendimento em si, e a hipótese da lei em que o consultório apoia esse uso
Como pedir a retirada deste consentimento, e em quanto tempo o consultório responde
Declaração da pessoa atendida
- Recebi a explicação acima em linguagem clara e marquei, uma a uma, as finalidades e os usos de imagem que autorizo.
- Tive a oportunidade de fazer perguntas, e todas foram respondidas.
- Sei que a caixa sem marca quer dizer que aquela finalidade ou aquele uso de imagem não foi autorizado.
- Sei que posso retirar este consentimento a qualquer momento, no todo ou em parte, pelo canal escrito acima, sem custo.
- Sei que, se o consultório alterar o que está escrito nesta folha, ele me informa a alteração, e posso retirar o consentimento se discordar.
- Fiquei com uma via deste termo, em papel ou em arquivo.
Dúvidas ou restrições que a pessoa quis registrar
Registro da retirada, quando houver
Data do pedido de retirada
Canal por onde o pedido chegou
Data em que a retirada foi cumprida
Finalidades e usos de imagem retirados
Assinaturas
Assinatura da pessoa atendida ou do responsável legal
Assinatura e carimbo do profissional
Local e data
Duas vias: uma fica com a pessoa atendida, e a outra é guardada pelo consultório enquanto os dados forem usados.
Sobre este modelo
Modelo em branco e não validado. Este termo não foi conferido por advogado, não declara conformidade com norma nenhuma e não substitui orientação jurídica nem o trabalho de quem responde pela proteção de dados no consultório. As finalidades e os usos de imagem são do consultório descrever e da pessoa atendida marcar.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
