Declaração fisioterapêutica: modelo pronto para imprimir, de comparecimento, sessões e horas
Folha de declaração fisioterapêutica, para comprovar comparecimento, sessões realizadas e horas de tratamento num período. O que se declara é fato registrado no prontuário; o que se atesta sobre capacidade funcional é outro documento, apontado na página.
A declaração fisioterapêutica é o documento de fato: a pessoa compareceu a uma sessão em tal dia e horário, ou está em tratamento fisioterapêutico desde tal data com tal frequência, ou realizou tantas sessões e tantas horas num período. Ela não afirma nada sobre a capacidade funcional da pessoa; isso é o atestado, que a Resolução Coffito nº 464/2016 define no art. 2º e que tem folha própria em /modelos/atestado-fisioterapeutico. A busca mistura os dois nomes, e o serviço que os mistura no papel entrega afirmação de capacidade onde só se pediu um comprovante de presença.
Ela entra quando o empregador, a escola ou o convênio pedem prova de que a pessoa estava em atendimento: a declaração de comparecimento de uma sessão, a declaração de horas de fisioterapia de um mês, a declaração de que o tratamento está em curso com determinada frequência. Para o INSS, a declaração diz desde quando e com que frequência a pessoa está em tratamento; o que a norma permite afirmar sobre capacidade vai no atestado, e a perícia é do INSS.
O que o Crefito olha é o lastro: cada sessão declarada precisa existir no prontuário, com data, na forma da Resolução Coffito nº 414/2012 (art. 1º, transcrito em /guias/app-para-fisioterapeuta-o-que-comparar). Declaração de sessão que não está registrada é declaração falsa, e é por isso que a tabela desta folha tem coluna para a rubrica de cada sessão e a última seção pede onde o registro está.
A folha separa três coisas que a busca chama pelo mesmo nome: o comparecimento a uma sessão, o tratamento em curso, e as horas totais no período. O profissional marca qual delas está declarando e preenche só o bloco correspondente; os outros ficam em branco, e em branco não afirmam nada.
A declaração conta as sessões. O que ela não faz é contá-las sozinha, a partir do que já foi registrado. Veja como a Vitra conta.
Pessoa atendida
Pessoa atendida: nome completo
Data de nascimento
Documento de identidade
Telefone
CPF, quando a declaração for para o INSS
Responsável legal, quando houver
O que se declara
Esta declaração é de
A pedido de
Instituição a que se destina
Comparecimento a uma sessão
Data da sessão
Hora de entrada
Hora de saída
Acompanhante presente, quando houve
Tratamento em curso
Em tratamento fisioterapêutico neste serviço desde
Frequência semanal
Duração de cada sessão
Previsão de término ou de reavaliação, quando houver
Sessões e horas no período
Uma linha por sessão, com a rubrica de quem a realizou. A soma das horas vai no campo abaixo da tabela, e cada linha precisa ter a sua entrada correspondente no prontuário.
| Data | Hora de entrada | Hora de saída | Duração | Rubrica |
|---|---|---|---|---|
Período declarado: de
até
Total de sessões e de horas no período
Onde o registro está
Número do prontuário e local do arquivo
Número desta declaração no serviço
Fisioterapeuta e assinatura
Nome completo do fisioterapeuta
Crefito e região
Serviço, endereço e telefone
Local e data
Assinatura e carimbo do fisioterapeuta, com Crefito
Sobre este modelo
Modelo em branco. Esta folha declara fatos registrados no prontuário (presença, sessões, horas, período) e não afirma capacidade funcional, diagnóstico nem prognóstico: para isso existe o atestado, com norma própria. Quem recebe a declaração decide o que faz com ela.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
