Evolução de enfermagem de ferida, lesão por pressão, pé diabético e queimadura: modelo pronto para imprimir, com exemplos preenchidos
Folha de evolução de enfermagem para o acompanhamento de uma ferida ao longo das semanas, em consultório ou domicílio. Uma folha por ferida; cada avaliação compara com a anterior e ajusta a prescrição do curativo.
A evolução de enfermagem da ferida é a avaliação do enfermeiro sobre o que a ferida fez entre uma avaliação e outra: diminuiu ou aumentou, o leito mudou de aspecto, o exsudato mudou de quantidade, a dor mudou, a pele ao redor mudou. É diferente da anotação de curativo, que registra cada troca e tem folha própria neste site: aqui o eixo é o tempo, e a unidade é a semana. A Resolução Cofen nº 736/2024 define a evolução no art. 4º, § 5º, como a avaliação dos resultados alcançados, e o art. 8º atribui ao enfermeiro esse registro (em /guias/processo-de-enfermagem-cofen-736-2024).
A folha tem o que a comparação exige: a medida da ferida (comprimento, largura e profundidade, com o instrumento e a técnica usados escritos, para que a próxima medida seja feita do mesmo jeito), a descrição do leito por tipo de tecido e proporção aproximada, as bordas, a pele ao redor, o exsudato, o odor, a dor e a fotografia quando houver consentimento. E tem a coluna que a torna evolução: o que mudou desde a avaliação anterior. Lesão por pressão, ferida operatória, pé diabético e queimadura cabem na mesma folha porque a avaliação é a mesma; o que muda é a prescrição, que fica na folha dela.
Diagnóstico de enfermagem e prescrição de enfermagem são privativos do enfermeiro pelo art. 6º da mesma resolução, e é por isso que a folha pede a referência a eles e não os campos deles: a prescrição do curativo (produto, cobertura, frequência) é um documento à parte, assinado, que a equipe executa e anota. A folha não tem campo para o nome do produto, e a régua do site impede que tenha. Sinal de infecção é descrição do que foi visto; o que se faz a partir disso é decisão do enfermeiro e do médico, e o registro diz quem foi comunicado e quando.
Os quatro exemplos são cenas inventadas: uma lesão por pressão sacral em domicílio que diminuiu em duas semanas, uma ferida operatória com sinais de infecção comunicada ao médico, um pé diabético com avaliação neurovascular referida e uma queimadura de segundo grau em fase de reepitelização. Cada um assinado pelo enfermeiro com Coren, como a Resolução Cofen nº 754/2024 cobra no art. 2º (em /quem-pode/escrever-no-prontuario), e sem rasura, na forma do art. 36 do Código de Ética (Resolução Cofen nº 564/2017).
A folha registra a avaliação de hoje. O que ela não faz é desenhar a curva das medidas das últimas seis avaliações. Veja como a Vitra mostra a tendência.
Pessoa atendida e a ferida acompanhada
Pessoa atendida: nome completo
Data de nascimento
Documento de identidade
Telefone
Local exato da ferida e lado
Tipo
Data em que o acompanhamento começou
Fatores que a pessoa e o enfermeiro reconhecem como ligados à ferida
Avaliação de hoje
Data e hora da avaliação
Instrumento e técnica de medida (para repetir do mesmo jeito)
Comprimento, largura e profundidade, na unidade do instrumento
Leito: tipos de tecido e proporção aproximada de cada um
Bordas
Pele ao redor
Exsudato: quantidade, cor, consistência
Odor
Dor: escala e valor, em repouso e na troca
Fotografia feita com consentimento, número e onde está
Sinais observados ao redor (calor, edema, hiperemia que avança)
O que mudou desde a avaliação anterior
A coluna que faz desta folha uma evolução. Comparação medida a medida, e não impressão geral: "menor" é conclusão, "de tantos para tantos no maior eixo" é dado.
| Item comparado | Na avaliação anterior | Hoje | Direção da mudança |
|---|---|---|---|
Fatores que pesam na cicatrização, observados hoje
Alimentação e hidratação referidas
Mobilidade e alívio de pressão, como está sendo feito
Controle de condições associadas, conforme informação da pessoa e do médico
Adesão ao cuidado entre as trocas, segundo a pessoa e o cuidador
Diagnóstico, plano e comunicação
Diagnósticos de enfermagem mantidos, resolvidos ou novos (referência à folha própria)
A prescrição de enfermagem do curativo foi mantida ou alterada hoje, e onde está
Comunicado ao médico ou a outro profissional, quem, hora e motivo
Orientações dadas à pessoa e ao cuidador
Próxima avaliação prevista para
Meta de cicatrização combinada, quando houver
Enfermeiro e assinatura
Enfermeiro que evolui: nome completo
Número no Coren e estado
Evolução anterior, data e hora
Local e data
Hora em que o registro foi fechado
Assinatura e carimbo, com Coren
Exemplos preenchidos
Cenas inventadas, sem dado de pessoa real, escritas do jeito que o registro sai na folha: data e hora, o que foi observado, o que foi feito, o que veio depois e quem assina com o Coren. Produto, dose e via aparecem como "conforme prescrição" de propósito: o exemplo mostra a forma do registro, e o conteúdo clínico de cada linha é da cena, não de quem lê.
Exemplo 1
Lesão por pressão sacral no domicílio, segunda avaliação
20/09/2026, 10h00. Evolução de enfermagem de lesão por pressão em região sacral, acompanhamento iniciado em 06/09. Anotações de curativo de 07/09 a 19/09 lidas. Medida com régua descartável, maior eixo no sentido crânio-caudal: hoje 3,2 por 2,4, profundidade inferior a 0,5; em 06/09, 4,0 por 3,1. Leito com tecido de granulação em cerca de dois terços e tecido amarelado aderido no terço superior, que em 06/09 ocupava metade. Bordas aderidas, pele ao redor sem maceração (em 06/09 havia maceração na borda inferior). Exsudato em pequena quantidade, claro; era moderado e amarelado. Odor ausente. Dor 1 na troca. Fotografia 04 feita com consentimento, na pasta. Mudanças de posição registradas a cada duas horas em todos os plantões. Diagnóstico de enfermagem mantido na folha própria. Prescrição do curativo mantida, assinada. Cuidadora orientada. Próxima avaliação em 04/10. Enfermeira, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: Cada item de hoje veio com o valor de duas semanas atrás ao lado. A medida trouxe a técnica, para que a próxima seja igual. Sem produto, sem cobertura: isso é a prescrição, citada.
Exemplo 2
Ferida operatória com sinais que exigiram comunicação ao médico
21/09/2026, 14h30. Evolução de enfermagem de ferida operatória em abdome, linha média, cirurgia em 10/09. Anotação de curativo de hoje lida: técnica descreveu exsudato amarelo-esverdeado em quantidade moderada e hiperemia que ultrapassa a borda do curativo. Avaliação: incisão com deiscência parcial no terço inferior, de cerca de 1,5 de extensão, leito desse trecho com tecido amarelado e exsudato purulento em quantidade moderada, odor presente ao abrir, hiperemia ao redor que se estende por cerca de três dedos além das bordas, calor local em comparação com a pele distante, dor 6 referida. Em 18/09 a incisão estava aderida em toda a extensão, sem exsudato. Temperatura axilar 37,9. Médico assistente comunicado por telefone às 14h45 com a descrição acima; retorno agendado por ele para hoje às 17h00; orientações dele registradas na folha de comunicação. Curativo refeito conforme prescrição de enfermagem ajustada e assinada agora. Diagnóstico de enfermagem novo registrado. Pessoa orientada sobre o retorno e sobre sinais a comunicar antes dele. Enfermeira, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: A evolução descreve os sinais, compara com 18/09, comunica o médico com hora e registra o que mudou na prescrição de enfermagem. "Infecção" é conclusão de quem trata; a folha entrega os fatos que a sustentam.
Exemplo 3
Pé diabético em consultório, avaliação com o exame referido
22/09/2026, 09h15. Evolução de enfermagem de úlcera em região plantar do pé direito, sob a cabeça do primeiro metatarso, acompanhamento iniciado em 25/08. Medida com régua descartável: 1,8 por 1,6, profundidade cerca de 0,3; em 08/09, 2,2 por 2,0. Leito com tecido de granulação em quase toda a área, calo ao redor removido pela equipe conforme prescrição médica de 15/09. Bordas hiperqueratósicas, pele ao redor seca. Exsudato escasso, claro. Odor ausente. Dor 0, e a pessoa refere não sentir o toque do monofilamento nos pontos testados em 25/08, conforme registrado então. Pulsos pediosos palpáveis nos dois pés. Calçado conferido: a pessoa voltou a usar o calçado de alívio de pressão, que havia deixado em 08/09. Glicemias referidas pela pessoa como "dentro do que o médico pediu" nas últimas duas semanas, registro do médico anexado. Diagnósticos de enfermagem mantidos. Prescrição de enfermagem mantida. Próxima avaliação em 06/10. Enfermeira, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: A ferida diminuiu, e a evolução diz o que acompanhou a diminuição: o calçado, a prescrição do médico, a glicemia referida com a fonte. Exame prévio citado pela data em que foi feito.
Exemplo 4
Queimadura em membro superior, fase de reepitelização
23/09/2026, 16h00. Evolução de enfermagem de queimadura em face anterior do antebraço esquerdo, ocorrida em 09/09 com líquido quente segundo a pessoa, avaliada pelo médico em 09/09 como de segunda profundidade, relatório na pasta. Avaliação: área total com cerca de 9 por 6, dos quais aproximadamente dois terços já reepitelizados, com pele rosada e fina; o terço restante, próximo ao punho, com leito úmido e avermelhado, sem tecido escurecido. Em 16/09 a área reepitelizada era cerca de um terço. Sem bolhas íntegras. Exsudato escasso. Odor ausente. Dor 2 na troca, 0 em repouso. Prurido referido na área nova, orientada a não coçar e sobre a proteção solar conforme prescrição de enfermagem. Movimento do punho completo, sem retração. Fotografia 03 com consentimento. Diagnóstico de enfermagem atualizado. Prescrição de enfermagem ajustada para a área reepitelizada, assinada. Próxima avaliação em 30/09. Enfermeira, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: A proporção reepitelizada entrou como fração, hoje e na avaliação anterior. O que o médico avaliou está citado pelo relatório dele, com data.
Sobre este modelo
Modelo em branco com exemplos de cena inventada. A folha não diz que produto, cobertura ou frequência usar no curativo, nem quando uma ferida está infectada: isso é da prescrição de enfermagem, que o art. 6º da Resolução Cofen nº 736/2024 reserva ao enfermeiro, e da avaliação médica. Os exemplos mostram a forma da evolução e não servem de conduta.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
