Anotação de enfermagem em home care, por plantão: modelo pronto para imprimir, com exemplos de pessoa acamada, banho no leito e passagem de plantão
Folha de anotação de enfermagem para um plantão de home care, de doze horas ou de vinte e quatro, com pessoa acamada ou dependente. A pauta é do plantão inteiro: de como assumiu até a passagem.
Em home care a anotação de enfermagem é o documento que sustenta o serviço, porque ninguém do serviço vê o que aconteceu no domicílio além de quem estava lá. O técnico ou auxiliar de enfermagem que cobre o plantão registra, na hora, o que observou e fez; o enfermeiro, na visita, lê essa anotação, avalia e registra a evolução. A Resolução Cofen nº 736/2024 escreve essa divisão no art. 7º e no art. 8º, transcritos em /guias/processo-de-enfermagem-cofen-736-2024, e a Lei nº 7.498/1986 descreve a atividade do técnico no art. 12 e a do auxiliar no art. 13, em /quem-pode/tecnico-e-auxiliar-de-enfermagem.
A folha é de um plantão, e começa por como a pessoa foi assumida: nível de consciência, posição, pele, dispositivos, o que ficou pendente do plantão anterior. Depois vêm as rotinas que em pessoa acamada decidem o desfecho do mês: mudança de posição com a hora de cada uma, higiene e banho no leito ou no chuveiro, troca de fralda com o aspecto das eliminações, aceitação alimentar e ingestão de líquidos. Cada uma com hora e com o que foi observado, não só com o que foi feito.
A passagem de plantão fecha a folha e é a parte que a fala no corredor perde. O que precisa ser acompanhado, o que mudou, o que está pendente, quem recebeu e a que horas: sem isso, o plantão seguinte começa do zero, e a Resolução Cofen nº 754/2024, art. 1º (em /quem-pode/escrever-no-prontuario), diz que o registro existe para assegurar continuidade da assistência. Registro que não continua nada não cumpre a norma.
Os cinco exemplos são cenas inventadas de plantões domiciliares: assumir o plantão, banho no leito com inspeção da pele, plantão noturno com pessoa que não dormiu, banho de aspersão com pessoa que deambula com apoio, e a passagem escrita. Todos com hora em cada linha e assinatura com Coren, como o art. 36 do Código de Ética (Resolução Cofen nº 564/2017, em /documentos/pop-registro-em-prontuario) pede.
A folha registra o plantão de hoje. O que ela não faz é mostrar os últimos sete plantões numa linha só, para quem acabou de assumir. Veja como a Vitra encadeia os plantões.
Plantão e pessoa atendida
Pessoa atendida: nome completo
Data de nascimento
Documento de identidade
Telefone
Data do plantão
Turno
Hora em que assumiu e hora em que entregou
Cuidador ou familiar presente durante o plantão
Enfermeiro responsável pelo caso e telefone
Como assumiu o plantão
Nível de consciência e orientação ao assumir
Posição em que estava e desde que horas
Pele conferida ao assumir: sacro, calcâneos, trocânteres, cotovelos
Dispositivos presentes e como estavam
O que ficou pendente do plantão anterior
Sinais vitais do plantão
| Hora | PA | FC | FR | Temperatura | SpO2 | Dor (0 a 10) | Quem mediu |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Mudanças de posição e higiene
A hora de cada mudança de posição é o que prova, depois, que ela aconteceu. Banho e troca de fralda entram com o que foi visto na pele e nas eliminações, e não só com a palavra "realizado".
| Hora | Posição para a qual foi mudada | Pele observada | Quem fez |
|---|---|---|---|
Higiene realizada
Hora do banho, quem fez e o que foi observado na pele
Eliminações, alimentação e líquidos
| Hora | Urina (aspecto, volume aproximado) | Fezes (aspecto) | Alimentação aceita | Líquidos | Quem registrou |
|---|---|---|---|---|---|
O que aconteceu no plantão, hora a hora
| Hora | O que foi observado | O que foi feito | Resposta da pessoa | Quem registrou |
|---|---|---|---|---|
Sono e repouso, no plantão noturno
Enfermeiro comunicado durante o plantão, motivo e hora
Passagem de plantão
Escrita antes de sair, com quem recebeu identificado. O plantão seguinte começa daqui.
O que precisa ser acompanhado de perto no próximo plantão
O que mudou neste plantão em relação ao anterior
Materiais e medicamentos que estão acabando no domicílio
Quem recebeu a passagem, categoria e Coren
Hora da passagem
Quem registra e assinatura
Nome completo de quem registra
Categoria de quem registra
Número no Coren e estado
Local e data
Hora em que o registro foi fechado
Assinatura e carimbo, com Coren
Assinatura de quem recebeu o plantão, com Coren
Exemplos preenchidos
Cenas inventadas, sem dado de pessoa real, escritas do jeito que o registro sai na folha: data e hora, o que foi observado, o que foi feito, o que veio depois e quem assina com o Coren. Produto, dose e via aparecem como "conforme prescrição" de propósito: o exemplo mostra a forma do registro, e o conteúdo clínico de cada linha é da cena, não de quem lê.
Exemplo 1
Assumindo o plantão diurno de uma pessoa acamada
20/09/2026, 07h00. Assumo o plantão. Pessoa atendida em decúbito dorsal desde as 05h00 segundo a anotação anterior, acordada, orientada, responde ao chamado. Filho presente. Pele conferida: sacro íntegro, calcâneos íntegros e protegidos, cotovelos íntegros. Sonda vesical de demora drenando urina clara, fixada na coxa esquerda. Pendente do plantão anterior: curativo do calcâneo direito previsto para hoje na prescrição de enfermagem. Sinais vitais às 07h10: PA 128x76, FC 78, FR 18, T 36,3, SpO2 96%, dor 1. Téc. de enfermagem, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: Assumir é conferir e escrever o que foi conferido. A posição veio com a hora desde a qual está nela, porque a próxima mudança se conta a partir daí.
Exemplo 2
Banho no leito com inspeção da pele, escrito pela técnica
20/09/2026, 09h00 às 09h40. Banho no leito realizado com a ajuda do filho, água morna, ambiente fechado. Durante o banho: pele do dorso íntegra, região sacral com hiperemia que clareia à pressão, sem solução de continuidade; calcâneo direito com curativo íntegro, mantido para a enfermeira. Higiene oral realizada, mucosa oral hidratada. Hidratante do domicílio passado em membros conforme prescrição de enfermagem. Roupa de cama trocada, lençol esticado sem dobra sob o sacro. Ao término, posicionada em decúbito lateral esquerdo às 09h40, com coxim entre os joelhos. Refere-se "aliviada". Téc. de enfermagem, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: O banho é o momento em que a pele inteira é vista, e a anotação aproveita isso: hiperemia que clareia à pressão é um fato que a enfermeira vai comparar amanhã.
Exemplo 3
Mudanças de posição e troca de fralda ao longo do plantão
20/09/2026. 11h40: mudada para decúbito dorsal, cabeceira elevada para o almoço. 12h00: almoço oferecido pela família, aceitou metade do prato e um copo de água, sem engasgo. 13h40: mudada para decúbito lateral direito; fralda trocada, urina clara em volume moderado, fezes pastosas em pequena quantidade, higiene íntima realizada, pele perineal íntegra. 15h40: mudada para decúbito dorsal. 17h40: mudada para decúbito lateral esquerdo, fralda seca. Sem intercorrência no período. Téc. de enfermagem, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: Cada mudança tem hora, e a troca de fralda traz o que foi visto: aspecto da urina, das fezes e da pele. "Fralda trocada" sozinho não diz nada a quem lê.
Exemplo 4
Plantão noturno com pessoa que não dormiu
21/09/2026, 19h00. Assumo o plantão noturno. Pessoa acordada, orientada, em decúbito lateral esquerdo desde as 17h40. 21h00: mudada para decúbito dorsal, refere "não consigo dormir". 22h30: permanece acordada, sem queixa de dor, sem agitação, ambiente escurecido e silencioso mantido. 23h40: mudada para decúbito lateral direito, fralda trocada, urina clara. 01h30: dormindo, respiração regular. 03h40: mudada para decúbito dorsal sem despertar completamente. 05h40: acordada, mudada para decúbito lateral esquerdo, fralda trocada, fezes ausentes no período. Sinais vitais às 06h30: PA 122x74, FC 70, FR 16, T 36,1, SpO2 97%. Sono total estimado em quatro horas, registrado para a enfermeira. Téc. de enfermagem, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: À noite a anotação vira o relógio do plantão: hora de cada mudança de posição, se dormiu e por quanto tempo, sem interpretação do motivo.
Exemplo 5
Banho de aspersão com pessoa que deambula com apoio, e a passagem escrita
22/09/2026, 08h30. Banho de aspersão no chuveiro com cadeira de banho e apoio de uma pessoa, conforme prescrição de enfermagem. Pele íntegra, sem área avermelhada. Sem tontura durante o banho, refere-se "bem". Vestida e sentada na poltrona às 09h00. 18h50: passagem de plantão. A acompanhar: aceitação alimentar caiu no almoço e no jantar (aceitou menos da metade nas duas refeições), enfermeira comunicada às 18h30 por telefone. Mudou em relação a ontem: deambulou até o banheiro duas vezes com apoio. Pendente: fralda noturna acabando, restam duas. Passagem entregue às 18h55 à técnica do noturno, Coren-UF 000.000, que assina abaixo. Téc. de enfermagem, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: A passagem tem três coisas: o que acompanhar, o que mudou e o que está pendente, com quem recebeu identificado. É o que a fala no corredor perde.
Sobre este modelo
Modelo em branco com exemplos de cena inventada. A folha não define de quanto em quanto tempo mudar a posição, o que observar na pele nem o que fazer com o que foi visto: isso é da prescrição de enfermagem e do serviço. Os exemplos mostram a forma do registro e não servem de conduta para outra pessoa.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
