Evolução de enfermagem da consulta de puericultura, do bebê e da criança em consultório: modelo pronto para imprimir, com exemplos preenchidos
Folha de evolução de enfermagem para a consulta de puericultura em consultório de enfermagem: o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento do bebê e da criança. Uma folha por consulta, com a anterior citada pela idade.
A consulta de puericultura é a consulta de enfermagem da criança que está bem: acompanha o crescimento, o desenvolvimento, a alimentação, o sono, as vacinas e o que a família pergunta. É privativa do enfermeiro pela Lei nº 7.498/1986, art. 11, I, "i" (em /normas/lei-7498-1986), e a Resolução Cofen nº 736/2024 manda registrá-la conforme as etapas do Processo de Enfermagem (art. 5º), com a Avaliação de Enfermagem do art. 4º, § 1º, incluindo as medidas e o exame físico (artigos em /guias/processo-de-enfermagem-cofen-736-2024). A evolução é a etapa que compara a consulta de hoje com a anterior, e em puericultura a comparação tem nome: curva.
A folha tem as medidas com a consulta anterior ao lado (peso, comprimento ou altura, perímetro cefálico, com a balança e a técnica), a alimentação como a família descreve (aleitamento, introdução de alimentos, o que come e quanto), o sono e as eliminações, os marcos do desenvolvimento observados na consulta e não só relatados, a caderneta da criança conferida (curvas marcadas, vacinas pela data no cartão) e o que a família perguntou. Não tem campo para vacina por nome nem para suplemento: o que consta no calendário e na prescrição entra pela referência ao cartão e ao documento.
O que diferencia a evolução de puericultura de uma anotação é o julgamento: a criança está crescendo na curva dela, o desenvolvimento está dentro do esperado para a idade, a alimentação mudou como se esperava. Esse julgamento é do enfermeiro, e a ficha de anamnese infantil de enfermagem, que é a avaliação de entrada, tem folha própria neste site; esta é a folha das consultas seguintes. Quando o achado sai do esperado, a folha registra a comunicação ou o encaminhamento, com data e destinatário, sem concluir no lugar de quem recebe.
Os quatro exemplos são cenas inventadas: um bebê na consulta do primeiro mês, um lactente aos seis meses com a introdução de alimentos começando, uma criança de dois anos e uma consulta em que a curva de peso mudou de traçado. Assinados pelo enfermeiro com Coren, sem rasura, na forma do art. 36 do Código de Ética (Resolução Cofen nº 564/2017, em /documentos/pop-registro-em-prontuario).
A folha registra a consulta de hoje e a anterior. O que ela não faz é marcar o ponto de hoje na curva das consultas passadas. Veja como a Vitra desenha a curva.
Criança, responsável e a consulta
Criança: nome completo
Data de nascimento
Idade hoje (dias, meses ou anos e meses)
Número do prontuário
Responsável que acompanha, nome e vínculo
Data e hora da consulta
Número desta consulta de puericultura
Medidas de hoje, com a consulta anterior ao lado
Com a balança, a régua ou a fita e a técnica escritas, para que a próxima medida seja feita do mesmo jeito. A curva da caderneta é marcada na consulta, e a folha registra que foi.
| Medida | Consulta anterior (data e idade) | Hoje | Instrumento e técnica | Marcada na caderneta |
|---|---|---|---|---|
Temperatura, frequência cardíaca e respiratória, quando medidas
Alimentação, sono e eliminações, como a família descreve
Aleitamento: exclusivo, misto ou fórmula, frequência e como vai
Alimentos já introduzidos, quais e desde quando; o que come e quanto, na descrição da família
Sono: onde dorme, quantas horas, despertares
Eliminações: fraldas molhadas por dia, fezes (frequência e aspecto)
Desenvolvimento observado na consulta e exame físico
Marcos OBSERVADOS aqui, e não só relatados: o que a criança fez na sala. O que a família relata entra com a palavra "relatado".
O que a criança fez na consulta (postura, movimentos, sons, interação, marcha)
Marcos relatados pela família desde a última consulta
Exame físico de enfermagem: pele, fontanela, coto ou cicatriz umbilical, boca, ouvidos, abdome, genitais, quadril, o que foi visto
Dentes presentes e higiene oral, quando for o caso
Instrumento de triagem do desenvolvimento usado pelo serviço, e o resultado
Caderneta, vacinas e perguntas da família
Caderneta da criança conferida: curvas marcadas e vacinas pela data do cartão
Vacina pendente conforme o cartão, e o que foi combinado
Triagens neonatais registradas na caderneta (referência)
O que a família perguntou, e o que foi respondido
Avaliação, plano e próxima consulta
O que mudou desde a consulta anterior: crescimento, desenvolvimento, alimentação
Diagnósticos de enfermagem mantidos, resolvidos ou novos (referência à folha própria)
Prescrição de enfermagem e orientações entregues por escrito à família
Encaminhado ou comunicado a outro profissional, quem, motivo e documento
Próxima consulta prevista para
Idade prevista na próxima consulta
Enfermeiro e assinatura
Enfermeiro que evolui: nome completo
Número no Coren e estado
Evolução anterior, data e hora
Local e data
Hora em que o registro foi fechado
Assinatura e carimbo, com Coren
Exemplos preenchidos
Cenas inventadas, sem dado de pessoa real, escritas do jeito que o registro sai na folha: data e hora, o que foi observado, o que foi feito, o que veio depois e quem assina com o Coren. Produto, dose e via aparecem como "conforme prescrição" de propósito: o exemplo mostra a forma do registro, e o conteúdo clínico de cada linha é da cena, não de quem lê.
Exemplo 1
Bebê na consulta do primeiro mês
20/09/2026, 09h00. Evolução de enfermagem, consulta de puericultura, trinta e dois dias de vida, segunda consulta, anterior em 30/08 aos doze dias. Acompanhado da mãe. Medidas: peso 4.120 na balança digital do consultório, sem roupa; em 30/08, 3.560. Comprimento 53 na régua, anterior 51. Perímetro cefálico 37, anterior 36. Marcados na caderneta. Aleitamento materno exclusivo, em livre demanda, mãe refere "mama a cada duas ou três horas" e sem dor; mamada observada: pega ampla, deglutição audível. Sono em blocos de duas a três horas, dorme no berço ao lado da cama. Sete a oito fraldas molhadas por dia, fezes amareladas, pastosas, várias vezes ao dia. Na consulta: fixa o olhar no rosto da mãe, movimenta os quatro membros de forma simétrica, reflexo de sucção presente. Exame físico: pele corada, fontanela anterior normotensa, cicatriz umbilical seca, boca sem alteração, abdome globoso e flácido, genitais sem alteração, quadris sem estalido ao exame. Caderneta: vacinas da maternidade registradas; triagens neonatais registradas com resultado anotado pela mãe como "normal", cópia solicitada. Diagnósticos de enfermagem registrados. Orientações sobre amamentação, sono seguro e sinais a comunicar, entregues por escrito; mãe repetiu os sinais. Próxima consulta em 20/10, com dois meses. Enfermeira, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: Toda medida veio com a anterior e com o instrumento. O que foi observado na sala ficou separado do que a mãe relatou, e a caderneta foi conferida, não presumida.
Exemplo 2
Lactente aos seis meses, com a introdução de alimentos começando
21/09/2026, 10h30. Evolução de enfermagem, consulta de puericultura, seis meses e três dias, quinta consulta, anterior em 20/07 aos quatro meses. Acompanhada do pai e da mãe. Medidas: peso 7.480; anterior 6.720. Comprimento 66; anterior 63. Perímetro cefálico 43; anterior 41,5. Marcados na caderneta, traçado acompanhando a curva anterior. Aleitamento materno mantido; a família começou frutas amassadas há uma semana, uma vez ao dia, no fim da manhã, "aceita bem"; nenhum outro alimento ainda. Sono: uma soneca à tarde, noite com um despertar. Eliminações: fezes mais firmes desde as frutas, uma vez ao dia. Na consulta: senta com apoio, rola nos dois sentidos, leva objetos à boca, balbucia, sorri para o pai ao ser chamada. Exame físico: pele íntegra, fontanela anterior palpável e normotensa, dois dentes inferiores despontando, abdome sem alteração. Caderneta: vacinas dos quatro meses registradas; as dos seis meses previstas para esta semana, conforme o cartão. Diagnósticos de enfermagem atualizados. Orientações sobre a introdução alimentar e sobre a higiene dos dentes, entregues por escrito; pais repetiram. Próxima consulta em 21/11, com oito meses. Enfermeiro, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: A introdução alimentar entrou como a família descreveu, com o alimento, a frequência e desde quando. O marco (senta com apoio) foi observado, não perguntado.
Exemplo 3
Criança de dois anos, consulta de rotina
22/09/2026, 14h00. Evolução de enfermagem, consulta de puericultura, dois anos e um mês, anterior em 15/03 com um ano e seis meses. Acompanhada da avó, que cuida durante o dia. Medidas: peso 12,3 na balança de plataforma; anterior 11,4. Altura em pé 87 no estadiômetro; anterior 82. Marcados na caderneta, traçado mantido. Alimentação: três refeições e dois lanches segundo a avó, come com a família, "não gosta de verdura", toma leite em copo. Sono: dorme à noite dez horas, sem soneca há um mês. Eliminações: usa fralda à noite, de dia pede para ir ao banheiro. Na consulta: corre pela sala, sobe na cadeira sozinha, empilha quatro blocos, fala frases de duas palavras ("quer água"), aponta partes do corpo quando perguntada. Exame físico: pele íntegra, dezesseis dentes, sem cárie visível, abdome sem alteração. Caderneta: vacinas dos quinze meses registradas; nada pendente pelo cartão. Instrumento de triagem do desenvolvimento do serviço aplicado, resultado dentro do esperado para a idade, anotado. A avó pergunta sobre a recusa de verduras; respondido e entregue por escrito. Diagnósticos de enfermagem mantidos. Próxima consulta em 22/03/2027, com dois anos e sete meses. Enfermeira, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: O desenvolvimento foi descrito pelo que a criança fez na sala, com exemplos. A pergunta da avó entrou como pergunta, e a resposta como entregue.
Exemplo 4
Consulta em que a curva de peso mudou de traçado
23/09/2026, 11h00. Evolução de enfermagem, consulta de puericultura, nove meses e dez dias, anterior em 23/07 aos sete meses. Acompanhado da mãe. Medidas: peso 8.050; anterior 7.900; em 21/05, aos cinco meses, 7.200. Comprimento 70; anterior 68. Perímetro cefálico 45; anterior 44,5. Marcados na caderneta: o ponto do peso de hoje fica abaixo do traçado que a criança vinha seguindo nas consultas anteriores. Alimentação: mãe voltou a trabalhar há seis semanas; a criança fica com uma vizinha, que oferece "papinha de pacote duas vezes e mamadeira"; aleitamento materno agora só à noite. Sono sem alteração. Eliminações: fezes uma vez ao dia, sem alteração de aspecto. Na consulta: senta sem apoio, engatinha, transfere objetos de uma mão para a outra, balbucia com sílabas repetidas. Exame físico: pele íntegra, fontanela anterior normotensa, abdome sem alteração, sem sinal de doença ao exame. Caderneta: vacinas em dia pelo cartão. Diagnósticos de enfermagem atualizados, um novo relacionado à alimentação, na folha própria. Prescrição de enfermagem com orientações sobre a alimentação para a mãe e para a vizinha, entregue por escrito. Comunicado ao médico assistente por escrito, com as três medidas de peso e o traçado, às 11h40; consulta médica agendada para 26/09. Próxima consulta de enfermagem em 07/10. Enfermeira, Coren-UF 000.000.
O que este exemplo mostra: Três pesos em sequência e a curva citada pelo traçado, não por veredito. O contexto da alimentação veio da mãe. A comunicação ao médico tem hora e conteúdo.
Sobre este modelo
Modelo em branco com exemplos de cena inventada. A folha não traz curva de crescimento, calendário vacinal, esquema de introdução alimentar nem marcos esperados por idade: isso é da caderneta da criança, do protocolo do serviço e da norma do conselho. Os exemplos mostram a forma da evolução e não servem de conduta para outra criança.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
