Ficha de anamnese de constelação familiar: modelo pronto para imprimir
Folha de anamnese para a primeira sessão de constelação familiar, individual ou em grupo, com a tabela das sessões seguintes na mesma ficha. A história da família entra como a pessoa a relata, e é dado sensível: a guarda da folha precisa corresponder a isso.
A ficha de anamnese de constelação familiar é a folha em que a pessoa conta o tema que quer trabalhar e a história da família como ela a conhece: quem é quem, quem morreu cedo, quem foi excluído, o que aconteceu de importante. A Portaria GM/MS nº 702/2018 incluiu a constelação familiar na PNPIC e a define como técnica de representação espacial das relações familiares que permite identificar bloqueios emocionais de gerações ou membros da família. A definição está transcrita na página de escopo da constelação familiar, linkada ao fim desta folha.
Quem conduz a constelação com conselho tem carga horária a comprovar: a Resolução Cofen nº 739/2024, art. 5º, a reconhece como capacitação por curso livre de 120 horas para a equipe de enfermagem, e o Anexo I põe técnico e auxiliar sob supervisão do enfermeiro; a Resolução CFN nº 679/2021 não a lista entre as práticas autorizadas ao nutricionista. Fora dessas profissões não há conselho, e a folha pede a formação com curso, carga horária e emissor. Para o técnico e o auxiliar de enfermagem, pede o nome do enfermeiro que supervisiona.
O bloco da família de origem é uma tabela em branco, com o vínculo, se a pessoa está viva ou falecida e o fato que quem relata considera relevante, mais uma área em branco para o genograma, sem símbolo pré-impresso. Tudo o que fica escrito ali é dado sensível na letra da Lei nº 13.709/2018 (LGPD), transcrita em /normas/lei-13709-2018, e a folha impressa precisa de guarda à altura. O bloco das condições declaradas registra acompanhamento em saúde mental, luto ou crise recente e o assunto que a pessoa não quer expor em grupo, sem dizer o que fazer com cada resposta.
O que a folha não traz, de propósito: leitura do sistema familiar, frase, movimento, promessa sobre o que a sessão resolve. Os combinados do grupo entram porque a técnica em grupo usa representantes: se a pessoa aceita representar outra, como o sigilo foi combinado, se haverá gravação, quem é o contato de apoio depois da sessão. O termo de consentimento fica em documento separado, no ponto de partida de /modelos/termo-de-consentimento-livre-e-esclarecido.
A folha guarda o tema e quem participou. O que ela não faz é controlar quem abre a pasta em que a história da família ficou escrita. Veja como a Vitra guarda o registro.
Identificação
Nome completo
Data de nascimento
Telefone
Data desta avaliação
Ocupação
Como a pessoa chegou até aqui: encaminhamento, indicação de conhecido, busca própria
Quem conduz a constelação
Nome
Conselho e número de registro, quando a profissão tiver conselho
Formação em constelação familiar: curso, carga horária, emissor e ano
Para técnico ou auxiliar de enfermagem: enfermeiro que supervisiona, e Coren
O Anexo I da Cofen 739/2024 põe técnico e auxiliar sob supervisão do enfermeiro nesta prática.
Motivo e tema
O que a pessoa procura, nas palavras dela
O tema que quer trabalhar, como a pessoa o descreve
Há quanto tempo, e o que já tentou
Acompanhamento em saúde mental ou médico em curso, e com quem
Formato desta sessão
A família de origem, como a pessoa relata
Uma linha por pessoa da família, como quem relata a conhece. A folha não lê o sistema: guarda o que foi dito, com a data, e a área do genograma fica em branco, sem símbolo pré-impresso.
| Pessoa da família | Vínculo | Viva ou falecida | Fato relevante, conforme relato |
|---|---|---|---|
Eventos que a pessoa considera importantes (morte precoce, separação, migração, perda, exclusão, segredo), conforme relato
Relacionamentos anteriores e filhos, conforme a pessoa quiser declarar
Área para o genograma
Em branco de propósito. Desenhado por quem conduz, com a pessoa.
Condições declaradas pela pessoa
Registro do que a pessoa quiser declarar, com a data. Nenhuma resposta decide a sessão por si, e a leitura é de quem conduz.
Acompanhamento psiquiátrico ou psicológico atual ou anterior, e com quem
Luto, separação ou crise nos últimos meses, conforme relato
Pensamento de se machucar, atual ou anterior, conforme a pessoa quiser declarar
Uso de álcool ou outra substância, conforme relato
Epilepsia, desmaio ou tontura ao ficar em pé por um período, conforme relato
Medicamentos em uso, conforme relato
Gestação, conforme declarado
Assunto que a pessoa não quer expor em grupo
Combinados da sessão e do grupo
A pessoa aceita participar como representante na constelação de outra pessoa
Sigilo do grupo: como foi combinado com todos os participantes
Toque entre representantes: como foi combinado
Gravação
Contato de apoio depois da sessão: nome, vínculo e telefone
Como a pessoa quer sinalizar que quer parar
Termo de consentimento assinado em documento separado: data
Registro sessão a sessão
Uma linha por sessão de constelação familiar, na mesma ficha, com o tema declarado, o formato, quem participou como representante e o que a pessoa relatou ao final. É o que a página de escopo diz que precisa ficar guardado.
| Sessão e data | Tema declarado | Formato | Quem participou como representante | O que a pessoa relatou ao final | Quem conduziu |
|---|---|---|---|---|---|
Local, data e assinatura
Observações finais desta anamnese
Local e data
Assinatura da pessoa atendida
Assinatura e carimbo do profissional
Sobre este modelo
Modelo em branco. Esta folha não traz leitura do sistema familiar, frase, movimento nem promessa sobre o que a sessão resolve: o que ela guarda é o que você escrever nela. A história da família é registro do que a pessoa relata, é dado sensível, e a leitura é de quem conduz. Os campos podem não corresponder ao que a sua formação ou o seu conselho pedem.
Modelo em branco para profissionais de saúde. Não traz conteúdo clínico preenchido, não sugere composição, volume nem via, e não substitui julgamento clínico nem a norma do conselho da sua profissão.
